王瑞卿 山東省昌邑市社會(huì)保險(xiǎn)中心

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保人員的“救命錢(qián)”，因?yàn)槎喾矫娴脑颍t(yī)?；鹪诠芾硎褂眠^(guò)程中，仍然存在“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是支付醫(yī)?；鸬闹饕d體，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、保證醫(yī)保基金合理有效使用是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)維護(hù)參保人員權(quán)益的重要職責(zé)。

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管模式

目前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。參保人員到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期按比例將參保人員住院費(fèi)用劃入定點(diǎn)醫(yī)院，其余費(fèi)用由參保人員自負(fù)。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管存在的問(wèn)題

（一）定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)操作。一是住院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)。把本應(yīng)該門(mén)診治療的病人轉(zhuǎn)為住院治療，醫(yī)院即可獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致出現(xiàn)掛床住院的現(xiàn)象。二是過(guò)度治療、過(guò)度檢查。用藥多而全，且貴藥多，醫(yī)生為了醫(yī)院和自身的經(jīng)濟(jì)利益不惜下“猛藥”。同時(shí)，部分基層醫(yī)院由于病號(hào)不足，只要病人一入院，各類檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目一應(yīng)俱全，成了“體檢式”檢查，可有可無(wú)的檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目全加進(jìn)去，有些憑醫(yī)生個(gè)人診斷就比較明確的疾病，也要做儀器檢查，造成了醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。三是分解住院費(fèi)用（需加上內(nèi)容）。分解住院是指醫(yī)院在住院患者尚未痊愈的前提下，為病人辦理多次出院、住院手續(xù)的行為。分解住院不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定，同時(shí)還侵犯了患者利益和醫(yī)?；鸬陌踩窍嚓P(guān)政策明令禁止的做法。四是虛記費(fèi)用。主要表現(xiàn)在藥品、醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄不符，日用耗材虛記費(fèi)用現(xiàn)象突出，套取醫(yī)?；稹?/p>

（二）參保人員對(duì)醫(yī)保期望值過(guò)高。部分參保人員缺乏醫(yī)療常識(shí)，一味認(rèn)為貴藥就是好藥，要求醫(yī)生用貴藥，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到只有對(duì)癥的藥才是好藥。二是要求醫(yī)生串換藥品，將未列入目錄的藥品串換成目錄內(nèi)藥品，降低自負(fù)費(fèi)用。三是“小病大養(yǎng)”，完全可以在門(mén)診治療的疾病，要求住院治療，以達(dá)到報(bào)銷費(fèi)用的目的。

（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)面臨諸多困難。一是服務(wù)協(xié)議內(nèi)容不細(xì)化、量化，定點(diǎn)醫(yī)院可以從容自如地打“擦邊球”，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在檢查時(shí)，明知費(fèi)用被套走，但由于協(xié)議內(nèi)容不明確，難以處理。二是監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受編制限制，監(jiān)管人員明顯不足，定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量相對(duì)較多，難以實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)控。同時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專業(yè)監(jiān)管人員大部分離開(kāi)臨床多年，專業(yè)知識(shí)沒(méi)有得到及時(shí)更新和提升，有時(shí)出現(xiàn)監(jiān)管不專業(yè)的問(wèn)題，監(jiān)管人員和醫(yī)生經(jīng)常就一些具體問(wèn)題發(fā)生分岐。三是監(jiān)控手段不到位。目前，“人盯戰(zhàn)術(shù)”式的監(jiān)管已不適應(yīng)工作需要，基層信息技術(shù)監(jiān)控措施不完善，上傳的信息和資料不全面，沒(méi)有達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)控的目的。

三、產(chǎn)生問(wèn)題的原因

（一）制度設(shè)計(jì)不完善。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)監(jiān)控制度有待完善，服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容不夠細(xì)化、量化，有些環(huán)節(jié)可操作性不強(qiáng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制制度不健全，且沒(méi)有完全執(zhí)行到位，監(jiān)管漏洞頻出。

（二）利益驅(qū)動(dòng)違規(guī)。定點(diǎn)醫(yī)院中公立醫(yī)院仍是主體。公立醫(yī)院多為財(cái)政差額撥款的事業(yè)單位，醫(yī)院需要靠自身營(yíng)收來(lái)解決人員工資和運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用，公立醫(yī)院的這種管理體制不改變，很難從根本上堵塞監(jiān)管漏洞。目前，門(mén)診治療實(shí)行年度限額報(bào)銷，住院費(fèi)用實(shí)行按比例報(bào)銷，且職工醫(yī)療住院費(fèi)用報(bào)銷比例較高，部分參保人員為了降低個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用，由門(mén)診治療改為住院治療，以達(dá)到多報(bào)銷費(fèi)用的目的。

（三）監(jiān)管措施乏力。監(jiān)管力量不足、監(jiān)管人員缺乏專業(yè)性、信息化控制程度不高等因素，導(dǎo)致監(jiān)管不到位。

四、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的思考

（一）定點(diǎn)公立醫(yī)院回歸公益屬性。無(wú)論定點(diǎn)公立醫(yī)院還是定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院，要平等對(duì)待、公平競(jìng)爭(zhēng)，但定點(diǎn)公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，更多地應(yīng)回歸公益屬性，理順公立醫(yī)院利益分配機(jī)制，可由財(cái)政承擔(dān)醫(yī)護(hù)人員工資，因其崗位的特殊性，可設(shè)定崗位補(bǔ)貼、夜班補(bǔ)貼、加班補(bǔ)貼，讓醫(yī)護(hù)人員勞由所得。同時(shí)，合理核定公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用，其收益扣除運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用的部分上繳財(cái)政，降低其趨利性，徹底杜絕過(guò)度治療、過(guò)度檢查、虛記費(fèi)用等問(wèn)題。

（二）完善定點(diǎn)醫(yī)院退出機(jī)制。在一定行政區(qū)域內(nèi)建立定點(diǎn)單位統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制,推行信用等級(jí)制度、定崗醫(yī)師制度,醫(yī)保部門(mén)每年對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行考評(píng)審定,經(jīng)審定不合格的取消定點(diǎn)資格，嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

（三）細(xì)化量化監(jiān)管內(nèi)容。要制定操作性強(qiáng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管辦法，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議相關(guān)條款中的業(yè)務(wù)指標(biāo)，能夠量化的，要實(shí)行量化控制。

（四）嚴(yán)格住院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院按科室制定住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格收治住院條件，避免“小病大養(yǎng)”，防止掛床住院行為，造成基金不合理支出。同時(shí)，應(yīng)調(diào)整門(mén)診報(bào)銷辦法，適當(dāng)提高門(mén)診年度報(bào)銷額度。另外，應(yīng)適當(dāng)拉大不同層級(jí)醫(yī)院之間的報(bào)銷比例，利用報(bào)銷比例杠桿引導(dǎo)分級(jí)診療，解決大醫(yī)院“吃不了”、小醫(yī)院“吃不飽”的問(wèn)題。

（五）大力推行信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控和大數(shù)據(jù)智能分析審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院要加快優(yōu)化升級(jí)信息處理程序，定點(diǎn)醫(yī)院要將住院參保人員信息、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目及收費(fèi)、診療情況記錄等及時(shí)傳輸給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高工作效率和質(zhì)量。

（六）加大醫(yī)療監(jiān)管人員專業(yè)培訓(xùn)力度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管人員政策法規(guī)培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)安排醫(yī)療監(jiān)管專業(yè)人員定期到醫(yī)院臨床一線實(shí)訓(xùn)，不斷更新業(yè)務(wù)知識(shí)，掌握臨床工作流程和主要病種診治方案，努力提高專業(yè)化監(jiān)管水平。

（七）定期實(shí)行異地交叉稽核。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)已基本達(dá)到地市級(jí)統(tǒng)籌，地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期統(tǒng)一組織對(duì)縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院異地交叉稽核，同時(shí)，可探索引入“第三方審計(jì)監(jiān)管”模式，避免縣市區(qū)自身稽核難過(guò)“人情關(guān)”。國(guó)家層面應(yīng)出臺(tái)辦法，對(duì)異地就醫(yī)者，由當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院共同監(jiān)管，并與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通情況，防止假冒住院。