薛瑞琪 王文彪 孟愛玲

（山西省人力資源和社會(huì)保障廳 太原 030024）

在工傷保險(xiǎn)中，工傷認(rèn)定滯后于工傷醫(yī)療是一個(gè)客觀存在的事實(shí)，這是由工傷保險(xiǎn)的特殊性決定的。工傷職工住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和其他相關(guān)待遇支付的依據(jù)是工傷認(rèn)定結(jié)論。由于工傷認(rèn)定周期較長，導(dǎo)致工傷職工享受工傷保險(xiǎn)待遇相對滯后。這不僅在一定程度上影響工傷保險(xiǎn)參保擴(kuò)面工作的推進(jìn)，更重要的是影響參保職工及時(shí)享受法定的工傷保險(xiǎn)待遇。為進(jìn)一步提高工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作效率，推進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度的高質(zhì)量發(fā)展，有關(guān)部門亟待改進(jìn)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用支付工作。

1 工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理與費(fèi)用支付現(xiàn)狀

1.1 保障有短板，增加用人單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)

鑒于作出工傷認(rèn)定結(jié)論的時(shí)間均在工傷醫(yī)療救治之后，加之工傷醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷比例與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例存在差異，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對同一患者在一個(gè)住院治療周期只出具一次結(jié)算手續(xù)。因而發(fā)生工傷后，工傷職工的首次醫(yī)療費(fèi)用均由用人單位或個(gè)人墊付，待工傷認(rèn)定結(jié)論下達(dá)后才可從工傷保險(xiǎn)基金中報(bào)銷，成為一個(gè)短板。實(shí)際上，因傷情較重、醫(yī)療費(fèi)用較高，個(gè)人墊付困難、續(xù)費(fèi)不及時(shí)的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。

1.2 手工操作，難免導(dǎo)致低效與高耗

人力資源社會(huì)保障部在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程中明確提出，“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)推行與工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”[1]。但在實(shí)踐中，由于工傷保險(xiǎn)信息化建設(shè)水平普遍較低，導(dǎo)致多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)工傷醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算與支付仍停留在手工操作階段。

手工操作結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)用，容易導(dǎo)致低效與高耗。低效是指經(jīng)辦工作人員需要查找比對工傷保險(xiǎn)藥品及診療項(xiàng)目目錄，不可避免地增加時(shí)間和工作量，降低效率。高耗是指在工傷職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和其他待遇的確定和支付中，不可避免地會(huì)有說情、“打招呼”等人為干擾，給工傷保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行帶來隱患。

1.3 傷與病的因果關(guān)系確認(rèn)左右為難

由于治療工傷所發(fā)生的一切費(fèi)用在目錄范圍內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)則是區(qū)別不同情況按比例報(bào)銷。在傷與病同治的情況下，工傷職工往往會(huì)提出“病是因傷而致”，期望最大限度享受工傷保險(xiǎn)待遇。鑒于目前尚無明確的傷與病因果關(guān)系確認(rèn)的組織和機(jī)構(gòu)，也不屬于勞鑒機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍[2]，各地因此爭議不斷，矛盾集中在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確認(rèn)傷與病左右為難。

2 兩險(xiǎn)由合辦到分開，慣性依賴與新問題并存

在本次機(jī)構(gòu)改革中，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)從人社部門分離出來，工傷保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理的格局被打破。如何應(yīng)對這個(gè)新變化，已成為工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理面臨的一大現(xiàn)實(shí)課題。

2.1 兩險(xiǎn)合辦導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理產(chǎn)生慣性依賴

從制度創(chuàng)建看，我國工傷保險(xiǎn)先于醫(yī)療保險(xiǎn)。例如，我國早在2003年4月就出臺(tái)實(shí)施了《工傷保險(xiǎn)條例》，2010年又針對實(shí)踐中遇到的問題進(jìn)行了一次修訂，而醫(yī)療保險(xiǎn)方面的條例至今未能出臺(tái)。

但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍、實(shí)際參保人數(shù)、就醫(yī)人次等都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過工傷保險(xiǎn)。再加上工傷保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)同屬一個(gè)行政主管部門，各地陸續(xù)借助醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理力量開展工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理合二為一，不少地方甚至未設(shè)立工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。以山西為例，全省12 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，設(shè)立單獨(dú)的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的5個(gè)，未設(shè)立經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的7 個(gè)。工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理長期依賴醫(yī)保經(jīng)辦管理，使許多地方對醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理產(chǎn)生了慣性依賴，工傷保險(xiǎn)尚未形成自身的經(jīng)辦管理體系，經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)缺失、人手嚴(yán)重不足，進(jìn)而導(dǎo)致工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的制度機(jī)制缺失。

2.2 兩險(xiǎn)分開對工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理提出的新要求

多年來，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束力逐漸走強(qiáng)，已從人工監(jiān)管發(fā)展到全面實(shí)施智能監(jiān)管。在醫(yī)保與工傷保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得不注重工傷醫(yī)療行為的規(guī)范。工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)分離后，如何做好對工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，工傷保險(xiǎn)智能監(jiān)管系統(tǒng)如何建設(shè)、工傷保險(xiǎn)監(jiān)管如何延伸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、工傷保險(xiǎn)是否建立單獨(dú)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗服務(wù)醫(yī)師制度，等等，已成為亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。

3 思考與建議

目前的工傷保險(xiǎn)，既有存在多年的老問題需要解決，如傷與病的確認(rèn)，更有新課題亟待探索。黨的十九大提出完善工傷保險(xiǎn)制度，這是中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代對工傷保險(xiǎn)事業(yè)改革發(fā)展提出的新要求。工傷保險(xiǎn)制度如何完善，機(jī)構(gòu)改革后的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體系如何建設(shè)，工傷保險(xiǎn)事業(yè)如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，等等，都是我們面臨的新課題。

3.1 經(jīng)辦管理體系的選擇

機(jī)構(gòu)改革后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理出現(xiàn)兩種體制。一種是從機(jī)構(gòu)改革前五險(xiǎn)合一的經(jīng)辦管理或醫(yī)保與工傷保險(xiǎn)合一經(jīng)辦的體制中分離出來，單建隸屬于醫(yī)保局的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系，工傷保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理被分開。另一種是有的省仍保持包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的五險(xiǎn)合一的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。

兩種模式各有其緣由。前一種的緣由是經(jīng)辦管理跟著行政管理走，隨著工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)由政府兩個(gè)行政部門主管，這兩險(xiǎn)的經(jīng)辦管理也應(yīng)該各歸其主，自成體系。機(jī)構(gòu)改革后，絕大多數(shù)地區(qū)選擇了這一模式。后一種模式的緣由是工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)都離不開醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，為減少行政和經(jīng)辦管理成本，提高工作效率，避免重復(fù)投資和建設(shè)，兩險(xiǎn)主管部門可以合力制定統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制。兩險(xiǎn)可借鑒多年來基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中積累的成熟經(jīng)驗(yàn)，在服務(wù)協(xié)議、付費(fèi)方式、考核標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管機(jī)制、醫(yī)師管理、信息系統(tǒng)、異地就醫(yī)、經(jīng)辦服務(wù)等方面建立共建共享、共同管理的經(jīng)辦體系。同時(shí)采取機(jī)構(gòu)改革前工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理統(tǒng)籌地區(qū)的記賬辦法，所有費(fèi)用在前臺(tái)如實(shí)反映，工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)在后臺(tái)分賬結(jié)算。這樣可為用人單位和工傷職工提供高效便捷的一站式服務(wù)，也會(huì)避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對兩險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所增加的負(fù)擔(dān)。8月20日，由國家醫(yī)保局、人社部共同發(fā)布的2019年版《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，就是兩部門良性互動(dòng)的結(jié)果。

兩種模式的走勢，有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。但筆者認(rèn)為，還是應(yīng)該順應(yīng)機(jī)構(gòu)改革的要求，著眼于建設(shè)適應(yīng)新體制要求的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體系，包括設(shè)立工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、建立工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)程等制度，尤其應(yīng)重視對工傷保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)行為的監(jiān)管，提高基金使用效率，維護(hù)基金運(yùn)行安全。

3.2 解決用人單位或工傷職工墊付醫(yī)療費(fèi)的建議

建立社會(huì)工傷保險(xiǎn)制度的初衷是保障工傷職工的合法權(quán)益，化解用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)并減輕企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)。如果用人單位參加工傷保險(xiǎn)后仍然需要為工傷職工墊付工傷治療費(fèi)用，或仍然需要工傷職工個(gè)人和家庭墊付醫(yī)療費(fèi)用，這不僅有違工傷保險(xiǎn)制度建立的初衷，更不符合“放管服”改革的要求。

制度內(nèi)部的問題（工傷認(rèn)定滯后于工傷醫(yī)療）應(yīng)該通過完善制度逐步解決，不能直接間接地推給用人單位或參保人員，增加參保用人單位和職工的負(fù)擔(dān)。為此，筆者建議工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)機(jī)制。例如，當(dāng)工傷職工住院救治時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行撥付一定數(shù)額的工傷保險(xiǎn)基金作為救治費(fèi)用，撥付的金額由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院協(xié)商，一般情況下按低于實(shí)際救治費(fèi)用的數(shù)額撥付，待工傷認(rèn)定結(jié)論下達(dá)后，再依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算?；踞t(yī)療保險(xiǎn)向定點(diǎn)醫(yī)院撥付周轉(zhuǎn)金的做法值得借鑒。再如，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，約定在工傷職工入院救治一定時(shí)間后再撥付基金，或出院時(shí)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保扶貧中各地普遍實(shí)行的“先治病后付費(fèi)”的做法值得借鑒。

3.3 區(qū)分傷與病，由醫(yī)院界定

針對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對工傷職工的傷與病界定難問題，建議充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，由醫(yī)院組成相應(yīng)的專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行集體確認(rèn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與協(xié)議醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，可將此作為一項(xiàng)條款納入?yún)f(xié)議中。專家團(tuán)隊(duì)形成結(jié)論以書面形式提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作為區(qū)分傷與病、分賬結(jié)算的依據(jù)。

3.4 加快工傷保險(xiǎn)信息化建設(shè)

信息化看起來是一個(gè)技術(shù)問題，實(shí)際上關(guān)乎經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量，關(guān)乎工傷保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。在以現(xiàn)代信息科技為支撐的“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能廣泛走進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活的今天，手工操作顯得極為不合時(shí)宜，說明工傷保險(xiǎn)信息化建設(shè)的滯后。因此，緊盯信息科技發(fā)展走勢，加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)信息化建設(shè)勢在必行。完善工傷保險(xiǎn)制度，首當(dāng)其沖的一項(xiàng)任務(wù)就是要把工傷保險(xiǎn)制度中存在的不完善方面即缺陷、短板，填平、補(bǔ)齊。工傷保險(xiǎn)信息化的滯后就是一塊亟待補(bǔ)齊的短板。工傷保險(xiǎn)也要像醫(yī)療保險(xiǎn)那樣，加快對“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能的建設(shè)和應(yīng)用，把工傷保險(xiǎn)建設(shè)成為具有現(xiàn)代科技支撐的科技保險(xiǎn)。