趙永芳

（青海省第三人民醫(yī)院 西寧 810000）

檔案是組織內(nèi)部的核心資料，醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理的重要工作之一。良好的檔案管理能夠提高檔案的利用價(jià)值，更好支持醫(yī)院各部門(mén)的工作，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展不可或缺的重要條件。在科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的今天，將現(xiàn)代信息技術(shù)引入醫(yī)院檔案建設(shè)勢(shì)在必行。本文結(jié)合青海省第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)青海省三院）檔案管理實(shí)踐，提出對(duì)策和建議。

1 青海省三院檔案管理概況

1.1 檔案建檔范圍與材料收集

青海省三院建立了醫(yī)院檔案管理制度，對(duì)各科室的業(yè)務(wù)材料進(jìn)行歸檔。建檔范圍包括病案管理、文書(shū)檔案、照片檔案、科研課題檔案、基建檔案等。

醫(yī)院檔案建檔范圍確定后，各項(xiàng)業(yè)務(wù)材料收集內(nèi)容也隨之細(xì)化。一是病案管理。住院病人應(yīng)有完整的病案及資料，包括病員入出院、轉(zhuǎn)院或死亡等相關(guān)資料，醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院住院病案的搜集、整理、裝訂和保管工作。病案室定期回收病案及各種資料（包括醫(yī)技科室出具的B 超單、檢驗(yàn)單、放射室的膠片和報(bào)告單等）。搜集時(shí)要注意檢查首頁(yè)各欄是否完整，同時(shí)要填好分類(lèi)卡片，依序整理、裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。二是文書(shū)檔案。包括醫(yī)院的財(cái)、物、人等重要數(shù)據(jù)信息。三是照片檔案。照片檔案真實(shí)、形象、直觀地記錄醫(yī)院在醫(yī)療、護(hù)理、科研、管理、教學(xué)、基礎(chǔ)建設(shè)等方面的信息。四是科研檔案。醫(yī)院科學(xué)研究過(guò)程中產(chǎn)生的真實(shí)記錄醫(yī)院科研活動(dòng)、科研水平的資料，反映醫(yī)院科研活動(dòng)的發(fā)展進(jìn)程。五是基建管理檔案。這類(lèi)檔案不僅集合了醫(yī)院基建項(xiàng)目中的工程勘察、規(guī)劃、設(shè)計(jì)等資料，還包括施工中的文字和圖紙等資料，是反映醫(yī)院基建工程整體面貌的主要參考依據(jù)。

1.2 檔案保存時(shí)間和庫(kù)房存檔量

根據(jù)檔案管理規(guī)定，對(duì)于各類(lèi)別的醫(yī)保檔案均設(shè)置了保存時(shí)間。我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第53條作了下限規(guī)定：住院病歷不得少于30年。這一規(guī)定由于有“保存期不得少于”的文字而有很強(qiáng)的靈活性和適應(yīng)性。醫(yī)院可根據(jù)病歷自身情況和價(jià)值的不同，對(duì)住院病歷實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，通?？煞譃橛谰煤烷L(zhǎng)期兩類(lèi)三級(jí)病案。一級(jí)病案是稀罕、貴重的病歷資料，主要指領(lǐng)導(dǎo)人和社會(huì)知名人物的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重大醫(yī)療事故病歷，以及有影響的復(fù)雜、疑難和罕見(jiàn)病歷等病案，應(yīng)當(dāng)永久(50年以上)保存。二級(jí)病案是患者死亡病案、近20年內(nèi)的病案和新上架的病案，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期（30—50年）保存，并將到期的病案及時(shí)銷(xiāo)毀。三級(jí)病案是超過(guò)20年的病案和如順產(chǎn)等無(wú)糾紛無(wú)價(jià)值的病案，可以打包打捆堆放，必要時(shí)隨時(shí)銷(xiāo)毀。

青海省三院嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定進(jìn)行檔案管理，住院病歷保管時(shí)間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任；在醫(yī)院建立檔案的門(mén)診病歷，醫(yī)院保管時(shí)間不得少于15年。自1981年4月建院以來(lái)，隨著醫(yī)院診療業(yè)務(wù)快速增加，現(xiàn)存檔案材料的數(shù)量也迅速增加，入庫(kù)檔案日益增多。目前，青海省三院庫(kù)房保存的病案檔案、文書(shū)檔案、照片檔案、科研課題檔案、基建檔案等檔案資料共有24 個(gè)檔案文件柜，涉及各方面檔案2 萬(wàn)余份。

2 推進(jìn)醫(yī)院檔案管理信息化勢(shì)在必行

2.1 總體發(fā)展趨勢(shì)的迫切需求

推進(jìn)醫(yī)院檔案管理信息化是全國(guó)醫(yī)院檔案管理總體發(fā)展趨勢(shì)的要求。《中國(guó)醫(yī)院信息化發(fā)展研究》（白皮書(shū)）顯示：全國(guó)絕大部分三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，已成為醫(yī)院管理業(yè)務(wù)運(yùn)行中必不可少的基礎(chǔ)性技術(shù)支撐設(shè)施。同時(shí)還有資料顯示，各地基層醫(yī)院，例如縣級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)也在逐步完善。隨著科技發(fā)展，醫(yī)院的信息系統(tǒng)正在向著更高級(jí)、更實(shí)用的方向發(fā)展，檔案管理部門(mén)將更多精力投入到開(kāi)發(fā)利用檔案價(jià)值的工作中。

加快推進(jìn)檔案管理信息化更是青海省三院的迫切需求。如前所述，青海省三院目前已保存各類(lèi)檔案多達(dá)2 萬(wàn)件，而且這個(gè)數(shù)字呈快速增加趨勢(shì)。由于實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，人民群眾有了“醫(yī)有所?！钡谋Ｕ希t(yī)療需求大釋放，日均門(mén)診量由2008年的83 人次增加到2018年的165 人次，10年增長(zhǎng)到原來(lái)的1.98 倍；住院量由2008年的877人次增加到2018年的1940 人次，10年增長(zhǎng)到原來(lái)的2.21 倍。由此帶來(lái)病案檔案數(shù)量的不斷疊加。也是由于實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，醫(yī)院有了穩(wěn)定的患者來(lái)源和收入來(lái)源，2018年青海省三院來(lái)自醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用達(dá)2150 萬(wàn)元，占醫(yī)院醫(yī)療總收入的50.88%，比1998年增加2050.78 萬(wàn)元，增長(zhǎng)到原來(lái)的2166.9%。這為醫(yī)院發(fā)展提供了極為有利的條件，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、科研活動(dòng)等也相應(yīng)增加，由此帶來(lái)基建檔案、科研檔案、文書(shū)檔案材料的增加。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，2013-2018年的6年間，青海省三院的病案檔案、科研檔案、文書(shū)檔案、基建檔案分別增加了6393 份、8 份、3344份、150 份，均超過(guò)1981年4月建院到2001年的20年間的檔案數(shù)量。目前，醫(yī)院庫(kù)房面臨漲庫(kù)現(xiàn)象，庫(kù)房的防潮防火等功能性問(wèn)題日益凸顯，而醫(yī)院專(zhuān)業(yè)的檔案管理人員不足10 人。在此背景下，為了保存完整的醫(yī)院檔案，提高檔案的利用價(jià)值，青海省三院逐步開(kāi)展了檔案管理信息化建設(shè)。2013年開(kāi)發(fā)檔案錄入軟件，目前已將2300 余份各類(lèi)紙質(zhì)文件檔案實(shí)現(xiàn)電子化，一定程度上方便了檔案材料錄入和查詢(xún)，但與全面實(shí)現(xiàn)檔案管理信息化尚有較大距離。

2.2 應(yīng)用大數(shù)據(jù)提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的迫切需求

我們已經(jīng)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，這是新時(shí)代的一個(gè)重要標(biāo)志。在大數(shù)據(jù)中，昨天以前的歷史數(shù)據(jù)是不可或缺的。這種歷史數(shù)據(jù)的載體就是相關(guān)檔案。醫(yī)保部門(mén)在向各醫(yī)院分配基金時(shí)，通常參考醫(yī)院前幾年的診療人次、醫(yī)療費(fèi)用，與醫(yī)院協(xié)商來(lái)確定。一般來(lái)說(shuō)，前幾年診療人次多、醫(yī)療費(fèi)用多的醫(yī)院，得到的醫(yī)?；鹬Ц兑捕?。這就是數(shù)據(jù)的作用。醫(yī)院若想得到符合自身實(shí)際的基金支付，就必須憑數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，而不是憑哪個(gè)院長(zhǎng)的聲音大爭(zhēng)來(lái)的。由此可見(jiàn)，加強(qiáng)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)是新時(shí)代應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的需要。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的廣泛深入應(yīng)用，作為大數(shù)據(jù)載體的信息化檔案管理顯得更加重要。

還應(yīng)看到，信息化時(shí)代是講效率的時(shí)代?；颊哌M(jìn)入醫(yī)院最煩惱的就是排隊(duì)掛號(hào)、取病歷檔案、候診、交費(fèi)等。檔案管理信息化是實(shí)現(xiàn)電子掛號(hào)和參保患者應(yīng)享受的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇“一窗口”結(jié)算模式的科技支撐，可以減少就診程序，簡(jiǎn)化醫(yī)院工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效率服務(wù)，更便于患者病歷信息閱讀和打印，提升患者滿(mǎn)意度。同時(shí)，也可以減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，提升其服務(wù)質(zhì)量和效率。在信息化環(huán)境下，醫(yī)院各個(gè)部門(mén)之間可以更好實(shí)現(xiàn)資源共享，減少部門(mén)之間的阻隔，有效避免相同信息的重復(fù)錄入，提升醫(yī)院整體協(xié)調(diào)性。醫(yī)院檔案將患者住院以及診斷的具體情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，并且在信息化管理平臺(tái)上為患者建立完整詳實(shí)的信息檔案，便于醫(yī)生在復(fù)雜的醫(yī)務(wù)工作中進(jìn)行重要問(wèn)題的提醒，更便于專(zhuān)家在對(duì)患者進(jìn)行診療和方案選擇時(shí)能夠直觀地觀察數(shù)據(jù)，護(hù)理人員也能根據(jù)這些信息為患者提供更到位的護(hù)理服務(wù)，從而提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。檔案的信息化建設(shè)還可減少檔案?jìng)鬟f過(guò)程中人力、物力、財(cái)力的耗費(fèi)，節(jié)約時(shí)間。

3 面臨的問(wèn)題與對(duì)策建議

3.1 面臨的問(wèn)題

總體看，醫(yī)院檔案管理信息化還存在著認(rèn)識(shí)不到位、專(zhuān)業(yè)能力不足、體系尚不完善等差距。如前所述，檔案是組織內(nèi)部的核心資料，應(yīng)該把醫(yī)院的檔案管理信息化建設(shè)擺到醫(yī)院發(fā)展的核心位置來(lái)抓，但實(shí)際上并未做到，存在著不舍得為檔案管理信息化建設(shè)投入的問(wèn)題，紙質(zhì)檔案依然是目前檔案收集和存儲(chǔ)的重要方式，這就是認(rèn)識(shí)不到位的表現(xiàn)所在；醫(yī)院檔案管理需要有較高的檔案管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和很強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)，但目前不但缺乏檔案管理、信息技術(shù)等方面的專(zhuān)業(yè)人員，而且人手也偏少，存在著能力不足問(wèn)題；醫(yī)院檔案信息化管理體系，一般認(rèn)為只包括計(jì)劃管理、組織管理、質(zhì)量管理、物資管理等保障體系，缺少監(jiān)督管理機(jī)制，容易發(fā)生某些信息記錄不準(zhǔn)確、照片和實(shí)物檔案管理不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，這就是體系不完善的表現(xiàn)。此外，醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的目的在于資源共享，減少重復(fù)工作，提升效率，但由于設(shè)計(jì)不合理，存在著重復(fù)建檔、程序繁瑣的狀況，浪費(fèi)了醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力等資源。

3.2 對(duì)策建議

3.2.1 抓住機(jī)遇推進(jìn)醫(yī)院檔案信息化建設(shè)與管理。2016年6月，青海省統(tǒng)籌建設(shè)全省精神衛(wèi)生信息系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)與居民電子健康檔案、電子病歷和全員人口數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接。全省逐級(jí)建立衛(wèi)生、公安、民政、司法、人社、醫(yī)保等部門(mén)和綜治、殘聯(lián)等組織齊抓共管的嚴(yán)重精神障礙患者信息檔案共享機(jī)制。青海省三院承擔(dān)精神衛(wèi)生技術(shù)管理的任務(wù)，并負(fù)責(zé)嚴(yán)重精神障礙患者信息審核、分析等工作，定期形成報(bào)告，為相關(guān)部門(mén)決策提供依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)抓住這一機(jī)遇，遵循規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化原則，著眼現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)要求，繼續(xù)推進(jìn)符合醫(yī)院發(fā)展要求的檔案管理信息化建設(shè)，規(guī)范檔案查閱權(quán)限，保障檔案信息的完整性、安全性和有效性。

3.2.2 定期進(jìn)行檔案管理信息系統(tǒng)維護(hù)。醫(yī)院檔案管理信息系統(tǒng)需要定期進(jìn)行維護(hù)。為此，醫(yī)院需制定符合檔案管理要求的規(guī)章制度，如信息系統(tǒng)的硬件管理制度、軟件管理制度、工作人員安全操作規(guī)程、監(jiān)督機(jī)制等，以保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行，保障檔案管理工作人員能夠在安全的范圍內(nèi)進(jìn)行有效管理，做到檔案的檢索便捷高效，更好服務(wù)醫(yī)院需要。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院新產(chǎn)生的有價(jià)值信息，應(yīng)及時(shí)納入系統(tǒng)管理，以防止遺漏。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)院檔案人員的專(zhuān)業(yè)化建設(shè)。青海省三院在建立醫(yī)院檔案數(shù)據(jù)庫(kù)的時(shí)候，聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員對(duì)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行加固保護(hù)，以免檔案信息遭受破壞或盜取。檔案管理工作人員從中也學(xué)到了相關(guān)的知識(shí)。筆者建議醫(yī)院加強(qiáng)檔案管理人員的專(zhuān)業(yè)化建設(shè)，一是希望組織形式多樣的在職培訓(xùn)，不斷提升現(xiàn)有檔案管理工作人員信息化知識(shí)水平和專(zhuān)業(yè)技能，通過(guò)邊干邊學(xué)，走崗位成才之路；二是在人才引進(jìn)時(shí)注重選拔具有檔案管理信息化專(zhuān)業(yè)技能的人才，希望醫(yī)院像引進(jìn)醫(yī)師人才那樣重視檔案管理專(zhuān)業(yè)人才的招聘。