文/ 黃卓毅

寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自2001年運(yùn)行以來，已全面覆蓋723萬城鄉(xiāng)各類人群和外來務(wù)工人員，并實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。與此同時(shí)，發(fā)揮信息化在醫(yī)保治理中的作用，著力構(gòu)建具有寧波特色的智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)，在規(guī)范醫(yī)療行為、控費(fèi)控藥、提升審核稽查效率等方面取得了明顯成效。

1 改革背景

隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和醫(yī)保待遇的穩(wěn)步提升，醫(yī)療消費(fèi)需求也逐步釋放，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。與此同時(shí)，醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象日趨突出，欺詐騙保和過度醫(yī)療行為多發(fā)頻發(fā)，醫(yī)?；鹈媾R較大監(jiān)管壓力，傳統(tǒng)的以人工、事后為主的醫(yī)保監(jiān)管方式已難以適應(yīng)新情況的要求。

2013年底，寧波市成為浙江省醫(yī)保智能監(jiān)管改革的唯一試點(diǎn)城市。在醫(yī)保智能監(jiān)管推進(jìn)過程中，寧波市順應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行15年來積累的醫(yī)保實(shí)時(shí)交易結(jié)算大數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘分析和應(yīng)用，發(fā)揮信息化在醫(yī)保服務(wù)和治理中的作用，構(gòu)建具有寧波特色的智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)，形成覆蓋就醫(yī)購藥全過程，實(shí)時(shí)、智能、精確的醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管體系。實(shí)現(xiàn)線上線下多渠道、全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，從“是否付費(fèi)、如何付費(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管對(duì)象精確化、監(jiān)管手段智能化、監(jiān)管效果社會(huì)化。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控費(fèi)控藥、提升審核稽查效率等方面取得了明顯成效，為醫(yī)保監(jiān)管和破解監(jiān)管難題創(chuàng)出“寧波做法”。

2 主要做法

在智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)中，寧波醫(yī)保以“寓管理于服務(wù)，以服務(wù)促管理”為理念，為患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，在服務(wù)中促進(jìn)監(jiān)管；以“寧波醫(yī)保通”移動(dòng)APP為載體，融合線上線下多服務(wù)渠道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)隨時(shí)辦、自助辦和線上辦；以“智能提醒、智能判斷、智能審核、智能稽查”為抓手，事前利用“智能提醒”向醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生工作站推送患者個(gè)人健康特征、就醫(yī)配藥情況等信息；事中聯(lián)動(dòng)實(shí)時(shí)交易系統(tǒng)，對(duì)不符合醫(yī)保支付規(guī)定的診療費(fèi)用進(jìn)行“智能判斷”并予以拒付；事后通過醫(yī)保規(guī)則庫和知識(shí)點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行“智能審核”，并根據(jù)不同場(chǎng)景，建立不同分析模型，篩選違規(guī)就醫(yī)、違規(guī)醫(yī)療服務(wù)的疑點(diǎn)，精準(zhǔn)定位，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人實(shí)行“智能稽查”。打造了覆蓋醫(yī)療服務(wù)事前、事中和事后全過程的智慧醫(yī)保服務(wù)和監(jiān)管體系。

智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)總體架構(gòu)是“1、3、1、1”。即1個(gè)基礎(chǔ)信息庫、3個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)、1個(gè)綜合分析平臺(tái)、1個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)平臺(tái)，共同構(gòu)成平臺(tái)的架構(gòu)，貫穿于醫(yī)療服務(wù)事前、事中和事后的全過程，實(shí)施360度實(shí)時(shí)精準(zhǔn)監(jiān)管。監(jiān)管的關(guān)口，一方面，前移至醫(yī)療服務(wù)的事前和事中，通過對(duì)診療行為和就醫(yī)信息的智能提醒，把可能產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用控制在未發(fā)生之時(shí)；另一方面，后延至各類醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的綜合分析，精準(zhǔn)查找違規(guī)線索，提高對(duì)違規(guī)行為的稽查效率。

2.1 一個(gè)基礎(chǔ)信息庫

基礎(chǔ)信息庫，是一個(gè)包括參保人員和醫(yī)師（藥師）信息庫、醫(yī)保目錄庫、醫(yī)保規(guī)則庫、醫(yī)療專業(yè)知識(shí)庫、就醫(yī)檔案庫和參保人員健康特征庫等在內(nèi)的各類醫(yī)?；A(chǔ)信息庫。

2.2 三個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)

一是智能提醒系統(tǒng)。在診療時(shí)主動(dòng)為醫(yī)生實(shí)時(shí)推送“提示、提醒、警告”三種形式的提示，同時(shí)提供患者健康信息、就醫(yī)配藥歷史信息，協(xié)助醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，起到事前提醒、規(guī)范診療的作用。

二是實(shí)時(shí)交易系統(tǒng)。參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)對(duì)不符合醫(yī)保支付規(guī)定的診療費(fèi)用進(jìn)行判斷并予以拒付，達(dá)到事中控制目的。

三是智能審核系統(tǒng)。對(duì)上傳的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，系統(tǒng)根據(jù)審核規(guī)則自動(dòng)篩查出嫌疑費(fèi)用并分類處理，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，提高審核效率。

2.3 一個(gè)綜合監(jiān)控分析平臺(tái)

對(duì)參保人就醫(yī)行為、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全方位的實(shí)時(shí)監(jiān)控，采用多種分析工具對(duì)違規(guī)行為實(shí)施智能稽查。對(duì)參保人員違規(guī)行為有氣泡分析法、聚集分析法、群組分析法和頻率分析法；對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為有間隔分析法、閑時(shí)分析法、人頭分析法、收費(fèi)分析法、同質(zhì)分析法和綜合分析法；對(duì)零售藥店違規(guī)行為有排名分析法、增幅分析法、終端分析法。

2.4 一個(gè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)平臺(tái)

以“寧波醫(yī)保通”移動(dòng)APP為主要載體，實(shí)現(xiàn)手機(jī)移動(dòng)端醫(yī)保政策、參保就醫(yī)信息線上查詢、結(jié)算費(fèi)用線上支付、醫(yī)療服務(wù)行為線上評(píng)價(jià)、外配處方線上購藥等服務(wù)。

3 主要特點(diǎn)

寧波市智慧醫(yī)保監(jiān)管改革的特點(diǎn)是實(shí)時(shí)性、全方位、精確性。

3.1 實(shí)時(shí)性

一是對(duì)參保人員的診療信息進(jìn)行實(shí)時(shí)采集、實(shí)時(shí)上傳。二是對(duì)診療行為和就醫(yī)行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，就診時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)向醫(yī)生推送參保人員健康特征信息、近期就診記錄、余藥量等信息；醫(yī)生開展診療時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)推送藥品限用規(guī)定等信息，實(shí)時(shí)對(duì)醫(yī)生診療用藥行為進(jìn)行提醒。三是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，系統(tǒng)根據(jù)審核規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，自動(dòng)對(duì)監(jiān)控時(shí)段內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，對(duì)疑似違規(guī)信息自動(dòng)分為違規(guī)、發(fā)醫(yī)院核查和待核查三類，對(duì)違規(guī)類信息直接作出拒付處理；對(duì)發(fā)給醫(yī)院核查的數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以補(bǔ)充情況說明；對(duì)待核查數(shù)據(jù)，則由醫(yī)保審核人員進(jìn)行人工核查，智能審核與智能提醒實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)。四是對(duì)購藥和售藥行為實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)時(shí)監(jiān)控外配處方的全程流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)、銷、存信息實(shí)時(shí)監(jiān)管，并應(yīng)用社?？ㄖ悄苌矸葑R(shí)別技術(shù)對(duì)購藥售藥行為實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.2 全方位

一是監(jiān)控對(duì)象全覆蓋。監(jiān)控對(duì)象不僅覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，而且還延伸到醫(yī)生、藥師和各類參保人員的相關(guān)行為。二是監(jiān)控貫穿醫(yī)療服務(wù)全過程。就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)推送信息事前提醒，對(duì)違規(guī)費(fèi)用自動(dòng)甄別；就診后，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用智能審核，通過大數(shù)據(jù)分析，及時(shí)查找違規(guī)線索，進(jìn)行精準(zhǔn)稽查。三是監(jiān)控觸角拓展到線上。根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)，將監(jiān)控觸角拓展到了線上，通過建設(shè)以社?？ㄉ矸葑R(shí)別認(rèn)證系統(tǒng)、社?？ㄔ诰€支付系統(tǒng)、處方外配管理平臺(tái)為主要功能的醫(yī)保移動(dòng)APP，實(shí)現(xiàn)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療全過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

3.3 精準(zhǔn)性

一是精準(zhǔn)監(jiān)控違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為和就醫(yī)購藥行為。醫(yī)生在門診診療時(shí)，如有違規(guī)診療行為和用藥行為，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)提示；藥店在違規(guī)售藥或參保人員違規(guī)購藥時(shí)，通過視頻抓拍、人臉識(shí)別、身份認(rèn)證技術(shù)，進(jìn)行精確定位。二是精準(zhǔn)審核疑似違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)篩選，審核過程可追溯，保、醫(yī)雙方可在審核平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)互動(dòng)，大大提高了審核效率，減少了人工審核時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不一致產(chǎn)生的矛盾；通過積分制管理，對(duì)醫(yī)生違規(guī)開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違規(guī)行為“記錄在案”，并精確扣分。三是精準(zhǔn)查找違規(guī)線索。運(yùn)用各類醫(yī)保大數(shù)據(jù)，按醫(yī)院、科室、醫(yī)師、病種、費(fèi)用、時(shí)間、人群等類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)從差異中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，提高醫(yī)?；说木珳?zhǔn)性。

4 主要成效

寧波智慧醫(yī)保監(jiān)管改革歷經(jīng)5年，實(shí)施范圍不斷擴(kuò)大，監(jiān)管平臺(tái)功能不斷提升，在控費(fèi)控藥、精準(zhǔn)監(jiān)管、支持決策、提高效能等方面取得明顯成效，醫(yī)療費(fèi)過快增長(zhǎng)勢(shì)頭得到有效遏制。這種寓管理于服務(wù)、以服務(wù)促管理的改革做法，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、患、保共贏目標(biāo)。

4.1 控費(fèi)控藥效果明顯

智慧醫(yī)保監(jiān)管全面實(shí)施后，寧波市區(qū)職工醫(yī)保人均醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)率從2012年度的15.3%回落到2016年度的12.1%、2017年度的11.7%和2018年度的6.8%。智能提醒系統(tǒng)在醫(yī)生工作站的應(yīng)用，有效規(guī)范了醫(yī)生診療行為，超量配藥、大處方等現(xiàn)象明顯減少；智能審核系統(tǒng)的全面應(yīng)用，使審核效率明顯提高，審核指向更加精準(zhǔn)。自2014年以來，智能提醒系統(tǒng)已向2000多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的45135個(gè)醫(yī)生工作站發(fā)送各類事前提醒信息2.3億條（其中與處方相關(guān)的6246萬條），經(jīng)提示后醫(yī)生接受并調(diào)整處方1352.8萬次，減少醫(yī)保基金支出10.73億元；對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2.87億條醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)票據(jù)（醫(yī)療費(fèi)共810億元）進(jìn)行智能審核，通過機(jī)審和人工復(fù)審，對(duì)5316萬元不合理費(fèi)用作出了不予支付的處理。

4.2 醫(yī)、保良好溝通互動(dòng)

“寓管理于服務(wù)，以服務(wù)促管理”，使得寧波市智慧醫(yī)保監(jiān)管改革得到了衛(wèi)健部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持，智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)成為醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良好溝通、互動(dòng)平臺(tái)。通過智能提醒把違規(guī)費(fèi)用控制在尚未發(fā)生前，幫助醫(yī)生規(guī)范診療行為，避免了超量開藥、超范圍用藥、患者重復(fù)開藥等常見問題，達(dá)到合理檢查、合理用藥效果，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生被扣款的風(fēng)險(xiǎn)，配合衛(wèi)健部門達(dá)到醫(yī)改控費(fèi)的目標(biāo)。醫(yī)生普遍反映“智能提醒”能幫醫(yī)生把關(guān)，提供相關(guān)知識(shí)和醫(yī)保信息，起到了預(yù)防違規(guī)作用。通過智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費(fèi)海量數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核與篩查，篩選嫌疑數(shù)據(jù)快速發(fā)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)核對(duì)，并建立申訴復(fù)核機(jī)制，在提高審核效率的同時(shí)，減少了保、醫(yī)雙方的矛盾，促使醫(yī)院改進(jìn)管理，主動(dòng)控費(fèi)，保障了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的利益。

4.3 為科學(xué)決策提供支持

智慧醫(yī)保平臺(tái)應(yīng)用以來，通過對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析，為醫(yī)保制度設(shè)計(jì)、政策制定、基金運(yùn)行分析等方面提供了可靠和精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持，為提升醫(yī)保科學(xué)決策發(fā)揮了重要作用。例如：2014年醫(yī)保總額控制措施實(shí)施之初，通過篩選前3年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，開展歸類分析測(cè)算，合理確定了全市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的“總額費(fèi)用”“門診服務(wù)單元費(fèi)用”等指標(biāo)。通過對(duì)同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較分析，對(duì)口腔類、眼科類等近20個(gè)類型的定額及人次人頭比指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)一調(diào)整。2015年啟動(dòng)按病種付費(fèi)改革時(shí)，通過對(duì)試點(diǎn)病種費(fèi)用數(shù)據(jù)構(gòu)成的分析比較，合理確定了按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使這一改革有效實(shí)施。在醫(yī)保運(yùn)行分析中，通過大數(shù)據(jù)建立相關(guān)分析模型，比較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)原因、醫(yī)?；鹗罩и厔?shì)及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，為決策提供了可靠的支撐依據(jù)。

4.4 服務(wù)更加高效便捷

通過建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)平臺(tái)，可為服務(wù)對(duì)象提供更加高效便捷和個(gè)性化的服務(wù)。針對(duì)參?；颊?，通過醫(yī)保移動(dòng)APP可實(shí)時(shí)查詢醫(yī)保政策、辦事指南，隨時(shí)了解本人的參保繳費(fèi)、醫(yī)保賬戶、就醫(yī)記錄、用藥明細(xì)等動(dòng)態(tài)信息；通過APP完成城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算支付、醫(yī)療費(fèi)用零報(bào)、就醫(yī)備案登記、歷年賬戶家庭共濟(jì)、就醫(yī)評(píng)價(jià)等服務(wù)；在購藥方面，通過外配處方平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)處方藥線上比價(jià)購藥和網(wǎng)上結(jié)算，參保人員購藥情況可通過手機(jī)短信、APP提醒等形式及時(shí)推送給參保人員。針對(duì)醫(yī)保醫(yī)師，在醫(yī)生工作站可通過智能提醒系統(tǒng)的信息推送及時(shí)了解掌握參保患者就醫(yī)記錄、用藥情況和健康特征，為科學(xué)、合理診治提供幫助；醫(yī)生如果有違規(guī)行為，醫(yī)生可通過手機(jī)短信或APP提醒等形式及時(shí)掌握本人違規(guī)扣分情況。

開展智慧醫(yī)保監(jiān)管改革以來，寧波的創(chuàng)新做法和服務(wù)理念得到了國家、省級(jí)有關(guān)部門的肯定。浙江省專題召開智慧醫(yī)?，F(xiàn)場(chǎng)會(huì)，將寧波經(jīng)驗(yàn)向全省推廣；人社部社保中心、信息中心分別在寧波召開醫(yī)保智能監(jiān)管座談會(huì)，《中國勞動(dòng)保障報(bào)》《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》等報(bào)刊多次宣傳報(bào)道寧波做法，央視《新聞聯(lián)播》等欄目對(duì)寧波市做法進(jìn)行了專題報(bào)道，陸續(xù)有全國70多個(gè)城市到寧波學(xué)習(xí)考察智慧醫(yī)保監(jiān)管改革。國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志對(duì)寧波智慧醫(yī)保監(jiān)管改革工作給予充分肯定，在國辦專報(bào)信息上作出重要批示：“寧波經(jīng)驗(yàn)值得推廣”。

寧波市通過智慧醫(yī)保監(jiān)管改革，醫(yī)保基金使用效率提高，維護(hù)了廣大參保人員“救命錢”的安全，醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力全面提升。

但是，醫(yī)保監(jiān)管永遠(yuǎn)在路上。寧波市將總結(jié)自身做法，學(xué)習(xí)兄弟城市經(jīng)驗(yàn)，不斷探索和實(shí)踐，使智慧醫(yī)保監(jiān)管更好為建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保服務(wù)，促進(jìn)寧波市醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。