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        “三查七對”法在審核工傷保險待遇中的應(yīng)用

        2019-01-27 09:56:43嚴其慶
        中國醫(yī)療保險 2019年4期

        嚴其慶

        (江蘇省如皋市社會醫(yī)療保險基金管理中心 如皋市 226500)

        規(guī)范的工傷待遇審核,既能充分保障工傷職工的權(quán)益,又能確保工傷保險基金的安全使用。在實踐中,我們利用“三查七對”法進行工傷待遇審核,減少了待遇審核中差錯的發(fā)生,保證了待遇審核的質(zhì)量,起到了風(fēng)險防范的作用。

        1 “三查七對”法的審核內(nèi)容

        一查參保繳費的信息。在審核工傷待遇前,首先從社保信息管理系統(tǒng)中查詢工傷職工的參保繳費信息,查詢工傷職工是否參保人員,繳費是否正常,是否按月、足額、及時繳納工傷保險費。

        二查資料的真?zhèn)巍V攸c審核與待遇支付相關(guān)的資料是否真實、有效,有無涂改,提供的資料之間是否能相互吻合,有無矛盾之處。審查病歷資料上的就診人員信息和工傷職工信息是否一致,病歷資料上的就醫(yī)情況是否和工傷情況相吻合。加大對醫(yī)療票據(jù)真?zhèn)蔚膶徍肆Χ?,對單筆數(shù)額較大、或單筆數(shù)額雖不大,但就診頻次異常、病史無法印證或相互矛盾以及有其他疑問的,與就診醫(yī)院(醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦或財務(wù)部門)進行電話聯(lián)系核實,并在發(fā)票背面詳細做好記錄,記錄內(nèi)容包括聯(lián)系時間、聯(lián)系電話、核實內(nèi)容、經(jīng)辦人簽名。

        三查治療的合理性。在審核醫(yī)療費用時,重點審核各項檢查、治療與工傷部位或職業(yè)病病情是否相符;是否有不屬因工傷引起的其它疾病的醫(yī)療費用;是否有多收費、亂收費的費用;是否有搭車開藥的費用;是否有過度醫(yī)療的費用;是否有病情已達出院標準而不出院的治療費用;是否有虛開費用的情況;等等。

        “七對”相關(guān)信息:對姓名、身份證號、工傷單位、工傷發(fā)生時間、工傷申報時間、勞動合同解除時間、待遇計算結(jié)果七種基本信息進行重點核對。核對工傷認定書、工傷職工本人的身份證以及社保信息管理系統(tǒng)中的姓名和身份證號是否一致,核對工傷認定書中的工傷單位和社保信息管理系統(tǒng)中的繳費單位是否一致,核對工傷發(fā)生時間是否在參保時間之后,有無“先工傷后參?!爆F(xiàn)象,核對工傷申報時間是否在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),核對勞動合同解除時間是否準確,核對待遇計算結(jié)果是否正確。

        2 應(yīng)用效果

        我們將“三查七對”法應(yīng)用到工傷待遇審核以后,既及時發(fā)現(xiàn)工傷認定書上存在的錯誤信息,也保證了工傷保險待遇的準確支付,防止騙?,F(xiàn)象的發(fā)生,有效避免了工傷保險基金的流失。

        2.1 及時發(fā)現(xiàn)工傷認定書上存在的錯誤信息

        工傷認定書上有時存在職工姓名、身份證號碼錯誤,與身份證不一致;用人單位名稱錯誤,與營業(yè)執(zhí)照不一致;事故時間、申報時間錄入錯誤,與實際時間不一致;認定工傷的適用條款錯誤,如將“在上下班途中受到非本人主要責(zé)任的交通事故”認為“符合《工傷保險條例》第十四條第一項之規(guī)定”,等等。工作人員在第一時間與工傷認定行政部門溝通,及時更正,確保行政確認行為的準確性。

        2.2 保證了工傷保險待遇的準確支付

        “三查七對”法強調(diào)工傷保險待遇支付條件的判定,只有符合待遇支付條件的工傷保險待遇才能由工傷保險基金支付。先工傷后參保;工傷職工的用人單位和實際社保繳費單位不是同一家;用人單位超過30天申報工傷,申報工傷之前發(fā)生的醫(yī)療費待遇;單位存在欠繳、繳費基數(shù)不足等情況;停繳、欠繳期間解除或終止勞動關(guān)系;非工傷部位的檢查和治療……出現(xiàn)以上這些情況時,就要根據(jù)相關(guān)的政策規(guī)定審核,不應(yīng)由工傷保險基金支付的待遇均不予支付。

        2.3 防止騙?,F(xiàn)象的發(fā)生

        病歷資料中的傷者姓名、發(fā)病時間、受傷情形等和工傷認定書上的記錄是否一致、吻合,是否確因工傷原因而住院治療,建筑項目險中的合同是否是真實合同,事故發(fā)生時間是否確實在參保之后……利用“三查七對”法審核工傷待遇時,不僅審核工傷保險待遇的支付條件,還要判斷資料及票據(jù)的真?zhèn)?、資料之間是否吻合等情況,以便能夠及時發(fā)現(xiàn)疑點,從而有效防止騙?,F(xiàn)象的發(fā)生。

        3 應(yīng)用“三查七對”法審核工傷待遇時發(fā)現(xiàn)的典型案例

        3.1 事故發(fā)生后辦理參保手續(xù)

        黃某在一家服飾有限公司工作五月余,單位一直未為其繳納工傷保險費。2017年5月22日,黃某因生產(chǎn)事故而受傷。事故發(fā)生后,單位于當日即為其辦理參保手續(xù)。黃某后被認定為工傷。單位向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)申請工傷待遇。工作人員審核后,發(fā)現(xiàn)其屬于“先工傷后參?!鼻闆r,予以拒報處理。

        3.2 偽造工程施工合同,騙取工傷保險待遇

        2016年初,一家參加建筑業(yè)項目險的某建筑公司申請工傷待遇。工作人員審核發(fā)現(xiàn),這家單位提供的工程施工合同中,甲乙雙方是歸屬同一個老板的兩家單位,而該工程是當?shù)卣囊粋€安置房項目。從常識上看,應(yīng)是當?shù)卣苯优c建筑企業(yè)簽訂合同,而不應(yīng)該是同一個老板的兩家建筑企業(yè)相互間簽訂合同。經(jīng)電話核實,證實了工作人員的判斷。因為擔(dān)心工程延期,該建筑企業(yè)又不想繳納工程延期期間的工傷保險費,就偽造了工程施工合同,延長工程合同期,以偽造的工程施工合同辦理了建筑業(yè)項目工傷險。結(jié)果工程真的發(fā)生了延期。在工程延期期間,偏偏又有工人發(fā)生了工傷。為了能夠讓這名工傷職工向工傷保險基金申請到工傷待遇,建筑企業(yè)只能提供虛假的工程合同,想蒙混過關(guān),卻被工作人員識破。

        3.3 發(fā)病時間作假,騙取工亡待遇

        2016年下半年,一位參保職工死亡,單位以其適用《工傷保險條例》第十五條第一款的規(guī)定申請工傷,后被認定為工亡。其家屬帶著材料到窗口申請工亡待遇。工作人員在審核材料時發(fā)現(xiàn),該職工是因肝硬化住院后死亡,發(fā)病時間與《工傷認定決定書》上記錄的時間不吻合,且其從住院到死亡時間也明顯超過48小時。經(jīng)提交窗口其他人員和負責(zé)人審核后,大家一致認為,該職工的工亡認定存在許多疑點,建議轉(zhuǎn)工傷行政科室作進一步調(diào)查,其工亡待遇暫停支付。后來經(jīng)工傷行政科室核查,發(fā)現(xiàn)該職工是前一天晚上十一點左右在家發(fā)病送醫(yī)院就醫(yī),單位將該職工的發(fā)病時間作假,說成是次日的工作日下午在會議期間發(fā)病,想得到死亡待遇。調(diào)查清楚后,工傷行政科室遂做出《撤銷工傷認定通知書》的決定,撤銷了該職工的工亡認定。因為工作人員嚴格按照“三查七對”法進行工傷待遇的審核,使工傷保險基金避免了六十多萬元的損失。

        3.4 以工傷之名住院治療肝炎

        參保職工周某因生產(chǎn)事故致左下肢脛腓骨骨折,后被認定為工傷。傷后第六個月,周某原來就有的慢性肝炎急性發(fā)作,需要住院治療。周某就和經(jīng)治醫(yī)師商量,以“左下肢傷口處疤痕感染伴有疼痛”為名辦理了入院手續(xù)。雖然入院診斷是“左下肢脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后,慢性肝炎活動期”,但住院期間除了攝片復(fù)查下肢骨折愈合情況外,其余費用都是治療肝炎發(fā)生的費用。工作人員經(jīng)審核,給其報銷了下肢攝片的費用,其余費用均不予報銷。

        4 應(yīng)用“三查七對”法審核工傷待遇的體會

        4.1 易于掌握審核要點

        工作人員應(yīng)用“三查七對”法審核工傷待遇,能夠熟練地掌握審核的要領(lǐng),知道如何受理資料、如何審核待遇、如何復(fù)核業(yè)務(wù),易記易學(xué),能夠在較短時間內(nèi)熟悉和掌握相關(guān)的政策規(guī)定,快速提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力,同時能夠有效地防止待遇審核中差錯的發(fā)生,保證待遇審核的質(zhì)量。

        4.2 利于規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

        規(guī)范、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程,是工傷保險業(yè)務(wù)管理的重要工作,是經(jīng)辦制度化、規(guī)范化、精細化的管理要求。應(yīng)用“三查七對”法審核工傷待遇,將審核要點融合到經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作規(guī)范中,利于規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,有助于促進經(jīng)辦質(zhì)量和服務(wù)水平的提升。

        4.3 便于強化內(nèi)審內(nèi)控質(zhì)量

        應(yīng)用“三查七對”法審核工傷待遇,能夠做到審核有重點,操作有規(guī)范,便于強化內(nèi)審內(nèi)控質(zhì)量。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對工傷待遇業(yè)務(wù)進行內(nèi)部審計時,能夠有的放矢地進行監(jiān)督、檢查,找出工作中的不足,客觀地反映實際情況,對工作人員的業(yè)務(wù)經(jīng)辦質(zhì)量進行正確評價。

        包頭市打造內(nèi)蒙古首家“智能鑒定服務(wù)”平臺打通旗縣區(qū)服務(wù)“最后一公里”

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        旗縣區(qū)職工不用跑遠路

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        開辟“綠色通道”,彰顯鑒定工作人性化

        為切實解決傷殘病患行動難、路程遠等問題,針對傷病情況較重,失去行動能力無法到達現(xiàn)場鑒定的人員,特事特辦,組織專家上門服務(wù)。2018年,中心按照程序組織專家組遠赴土右、固陽、達茂等旗縣區(qū)上門服務(wù)共計28次,服務(wù)2800余人。

        (文/包頭市勞動能力鑒定中心 王哲)

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