徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保障局 杭州 310003）

杭州市委市政府始終堅持以人民為中心的發(fā)展理念，高度重視民生工作。自2001年啟動醫(yī)療保障制度改革以來，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，努力構(gòu)建更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。

1 保障基本，織密織牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)

杭州市初步建立以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，其他制度為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步織密織牢醫(yī)療保障網(wǎng)。

1.1 全民覆蓋，確保人人享有基本醫(yī)療保障

人人享有。在單位工作的職工，由單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險；沒有就業(yè)的以及靈活就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，可根據(jù)本人的繳費(fèi)能力、參保意愿和保障需求，自由選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保；失業(yè)人員由失業(yè)保險金資助參保，困難群眾由政府資助參保；穩(wěn)定就業(yè)的外地戶籍人員及其子女、個體工商戶和合法就業(yè)的外國人依法納入基本醫(yī)保參保范圍。截至2018年12月底，全市醫(yī)療保障參保人數(shù)為992.40萬人（職工醫(yī)保632.66萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保359.74萬人），參保率超過98%，基本實現(xiàn)在杭工作、學(xué)習(xí)、生活的人“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。

1.2 權(quán)責(zé)清晰，進(jìn)一步梳理政府、社會和個人責(zé)任

人人盡責(zé)。精準(zhǔn)測算基金收支，在確保基金可持續(xù)運(yùn)行的前提下，下調(diào)企業(yè)單位統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比例1個百分點，全年降低企業(yè)醫(yī)保繳費(fèi)18億元左右。進(jìn)一步加大財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助力度，充分體現(xiàn)政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)中的責(zé)任。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病住院基本醫(yī)療保險的待遇，普通門診待遇體現(xiàn)待遇享受和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)，個人繳費(fèi)占三分之一左右，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的基層社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇為70%，個人繳費(fèi)600元、財政補(bǔ)貼1200元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的基層社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇為60%，個人繳費(fèi)400元、財政補(bǔ)貼800元。

1.3 保障適度，體現(xiàn)城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)保政策公平性

完善制度。出臺實施《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，統(tǒng)一全市多層次醫(yī)療保障制度體系，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險籌資和待遇政策，統(tǒng)一基金最高支付限額，統(tǒng)一大病保險籌資和支付待遇水平，統(tǒng)一日常經(jīng)辦管理服務(wù)。參保人員使用統(tǒng)一的就醫(yī)結(jié)算證卡，在統(tǒng)一的定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，享受統(tǒng)一的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，確保城鄉(xiāng)居民公平享受均等化的基本醫(yī)療保障服務(wù)。穩(wěn)定基本醫(yī)療保險主要政策，引導(dǎo)參保人員對基本醫(yī)療保障的合理預(yù)期，職工醫(yī)保報銷比例80%左右，城鄉(xiāng)居民住院待遇為70%。提升城鄉(xiāng)居民在基層社區(qū)的報銷比例，進(jìn)一步拉開不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例，努力打造城鄉(xiāng)一體、更加公平的全民醫(yī)保制度，確保參保人員獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)。

1.4 救助精準(zhǔn)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧作用

參保路上不落一個人。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，其個人應(yīng)繳納的部分由失業(yè)保險基金支付；對就業(yè)不穩(wěn)定的靈活就業(yè)人員，明確以上年度省平工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)；對持有《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障邊緣家庭證》以及《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員，其個人應(yīng)繳納的部分由政府全額補(bǔ)貼；《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其個人應(yīng)繳納的部分由政府補(bǔ)貼一半。

對困難群眾實施多層次即時醫(yī)療保障。國家談判的抗癌藥實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。在基本醫(yī)療保險、大病保險等基本保障基礎(chǔ)上，實施“一站式”實時救助，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、罕見病待遇保障實現(xiàn)“零跑”，減少困難群眾醫(yī)療費(fèi)墊付壓力和來回奔波之苦。

堅守底線、突出重點，努力防止因病致貧因病返貧。健全完善大病保險和醫(yī)療救助制度，積極探索罕見病救助機(jī)制，加大對特困、低保、低保邊緣等困難群眾的幫扶力度，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的精準(zhǔn)扶貧作用。對《特困人員救助供養(yǎng)證》持有者，其在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)予以全額救助；對《最低生活保障家庭救助證》《殘疾人基本生活保障證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者，其住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)救助比例不低于70%；對《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)救助比例不低于60%。全年救助資金支出達(dá)2.9億元。提高大病保障待遇，職工醫(yī)保大額醫(yī)療補(bǔ)助比例為90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%；特殊用藥報銷比例達(dá)50%以上，其中困難群眾不設(shè)起付線。將戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥納入罕見病保障范圍，患者按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療困難救助政策規(guī)定報銷或救助后剩余的罕見病合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定予以專項救助。2018年度，多層次保障16名罕見病患者醫(yī)療費(fèi)1804萬元，極大地降低了患者家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。充分發(fā)揮醫(yī)療保障防范災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險的作用，對雖非困難群眾，但發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)巨大，可能因此造成因病致貧的，也給予適當(dāng)救助。

2 夯實基層基礎(chǔ)，經(jīng)辦服務(wù)“最多跑一次”

2.1 有效整合管理資源

早在2010年，杭州市即整合了原衛(wèi)生計生、民政、原物價、人社等部門有關(guān)醫(yī)療保障的管理職能和信息系統(tǒng)，從而徹底打破原有醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割的局面，確保城鄉(xiāng)醫(yī)保制度更加公平，多層次一體化的服務(wù)體系運(yùn)行更加有效，參保人員關(guān)系銜接更加順暢，醫(yī)保管理更為專業(yè)高效，同時較好地避免了重復(fù)參保、財政資金和社會資金重復(fù)投入，以及參保人員待遇享受不公的問題。

2.2 優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

樹立以人為中心，全生命周期的醫(yī)療保障服務(wù)管理理念，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理平臺建設(shè)。按照“及時、便捷、就近服務(wù)，有利于管理”的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)大廳建設(shè)，合理布局市、區(qū)、街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（行政村）經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，規(guī)范“最多跑一次”經(jīng)辦規(guī)程，16個經(jīng)辦服務(wù)事項實現(xiàn)“八統(tǒng)一”?！熬徒k、方便辦、網(wǎng)上辦、掌上辦、醫(yī)院辦”“一窗受理”“無差別全科受理”“同城通辦”，參保人員可以到任何一家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人的參保歷史、繳費(fèi)記錄、費(fèi)用發(fā)生情況和待遇享受情況，就近辦理參保繳費(fèi)、醫(yī)療保險證卡換領(lǐng)、各項登記備案事宜，確?！皡⒈＞徒k理，信息就近獲取，待遇就近給予”。

2.3 積極探索智慧醫(yī)保

實施醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ蹋奖銋⒈Ｈ藛T就醫(yī)配藥，積極破解異地就醫(yī)結(jié)算難題。利用手機(jī)APP、微信、支付寶等手段探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，參保情況查詢、長住外地備案、零星醫(yī)療費(fèi)用報銷和基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移等13項業(yè)務(wù)實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”，城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)、醫(yī)保個人歷年賬戶共濟(jì)等實現(xiàn)“掌上辦”。利用社會保障卡的實名制和金融支付功能，積極探索“診間結(jié)算”“床邊結(jié)算”“醫(yī)后付”，優(yōu)化再造就醫(yī)流程，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的滯留時間人均縮短約40分鐘。按標(biāo)準(zhǔn)制發(fā)“電子社保卡”，積極探索“智慧醫(yī)保”“移動醫(yī)?！薄?/p>

3 助力醫(yī)改深化，重構(gòu)有序就醫(yī)秩序

鼓勵居民與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，引導(dǎo)常見病、慢性病患者在社區(qū)首診，努力構(gòu)建“急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的有序就醫(yī)秩序。優(yōu)先將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議定點范圍，“15分鐘就醫(yī)圈”方便參保人員就近就便獲得基本醫(yī)療服務(wù)。拉開不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷比例，職工醫(yī)保門診三級醫(yī)院和基層社區(qū)報銷比例差達(dá)到10個百分點，城鄉(xiāng)居民最高達(dá)30個百分點。進(jìn)一步提高居民在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)待遇，簽約居民在家庭醫(yī)生處首診的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在規(guī)定的基礎(chǔ)上再提高3個百分點；全市所有的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍開展慢性病長期處方服務(wù)，在用藥安全的前提下，家庭醫(yī)生可為16種慢性病患者開具長期處方，一次處方最多可配取12周的藥品，慢性病患者實現(xiàn)三個月內(nèi)配藥“最多跑一次”，并積極鼓勵醫(yī)藥企業(yè)參與配送服務(wù)。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約工作得到有效鞏固和提升，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)量較上年上升24%，既控質(zhì)量又控費(fèi)用，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員逐步成為“基本醫(yī)療+基本醫(yī)?！彪p守門人。

4 加強(qiáng)基金監(jiān)管，購買更有價值的基本醫(yī)療服務(wù)

多措并舉加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，努力購買更有價值的基本醫(yī)療服務(wù)。改革完善支付方式，探索以總額預(yù)算管理為核心，項目付費(fèi)、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式。支付方式改革以來，年人均醫(yī)療費(fèi)增幅為5.83%。探索醫(yī)保智能審核，做到“事前提醒”“事中控制”“事后審核”，努力打造全面、陽光的智能監(jiān)管機(jī)制。強(qiáng)化協(xié)議管理，對新納入醫(yī)保定點的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行臨時協(xié)議，切實加強(qiáng)政策宣教和監(jiān)督檢查。實施信用記分管理，對協(xié)議定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員違約行為進(jìn)行量化記分。創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式方法，持續(xù)實施第三方審計、異地核查，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管模式，實名管理就診、服務(wù)和足量服務(wù)?！半p隨機(jī)，一公開”，開展醫(yī)保反欺詐專項行動，確保醫(yī)保反欺詐行動落到實處、抓出成效。

5 對?；镜乃伎?/h2>

當(dāng)前，杭州市基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行總體平穩(wěn)，但也面臨著一些新情況和新問題。如，截至2018年底，全市60歲以上老人已占22.6%，人口老齡化、疾病譜變化和新技術(shù)新藥品的創(chuàng)新應(yīng)用，以及定點機(jī)構(gòu)數(shù)量增加所帶來的監(jiān)管壓力，都對未來醫(yī)療保障基金的可持續(xù)運(yùn)行帶來挑戰(zhàn)。

筆者認(rèn)為，不忘初心，方得始終，保障參保人員基本醫(yī)療，是醫(yī)保部門天然的使命。黨的十九大報告指出，保障和改善民生要抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題，進(jìn)入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，這也是當(dāng)今醫(yī)療保障存在的問題。但醫(yī)療保障水平也必須與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，同樣要既盡力而為，又量力而行，要一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干。

構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，同樣必須堅守基本保障的原則。既然制度是基于基本保障，那就意味著其籌資和支付能力也是基本的和有限的，就不可能購買過度的醫(yī)療服務(wù)，這就要求醫(yī)療服務(wù)的供給也不能過度，因此，必須對定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，以使服務(wù)的供給與保障的購買能力相適應(yīng)，也需要對定點機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行管理，使醫(yī)?；鹳徺I的醫(yī)療服務(wù)更有績效。當(dāng)然，也需要做好對參保人員基本醫(yī)療保障理念、政策的宣講，以引導(dǎo)其對醫(yī)療保障的合理預(yù)期。

下一步，杭州市將按照“保障為本，服務(wù)為先，管理為要”的原則，做穩(wěn)基本保障，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保制度運(yùn)行更加公平更可持續(xù)。

猜你喜歡

服務(wù)

自助取卡服務(wù)

杭州金融研修學(xué)院學(xué)報(2022年5期)2022-06-15 11:41:48

服務(wù)在身邊 健康每一天

今日農(nóng)業(yè)(2019年14期)2019-09-18 01:21:54

服務(wù)在身邊 健康每一天

今日農(nóng)業(yè)(2019年12期)2019-08-15 00:56:32

服務(wù)在身邊 健康每一天

今日農(nóng)業(yè)(2019年11期)2019-08-13 00:49:08

服務(wù)在身邊 健康每一天

今日農(nóng)業(yè)(2019年13期)2019-08-12 07:59:04

服務(wù)在身邊 健康每一天

今日農(nóng)業(yè)(2019年10期)2019-01-04 04:28:15

服務(wù)在身邊 健康每一天

今日農(nóng)業(yè)(2019年15期)2019-01-03 12:11:33

服務(wù)在身邊 健康每一天

今日農(nóng)業(yè)(2019年16期)2019-01-03 11:39:20

高等教育為誰服務(wù)：演變與啟示

銅仁學(xué)院學(xué)報(2018年4期)2018-06-13 03:21:34

招行30年:從“滿意服務(wù)”到“感動服務(wù)”

商周刊(2017年9期)2017-08-22 02:57:56

中國醫(yī)療保險2019年4期

中國醫(yī)療保險的其它文章

ReVive SE機(jī)械取栓對比靜脈溶栓治療中國急性缺血性卒中患者的成本效用分析

醫(yī)保談判藥品納入特藥藥房統(tǒng)籌結(jié)算可行性研究
——基于福建省省本級醫(yī)保談判藥品管理實踐

某院膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種付費(fèi)效果分析

寧夏建立醫(yī)保醫(yī)師誠信管理機(jī)制路徑探索

2019年醫(yī)療保險研究工作會議在上海召開

兩會系民生 醫(yī)保成熱議