□文 / 劉 均

是否可持續(xù)，不僅是制定醫(yī)保制度和設計具體政策需要特別關注的重要因素，也是每一個希望醫(yī)保事業(yè)長青的醫(yī)保人心中永遠不變的牽掛。在今天，我們有更加充足的理由關注這個問題。

首先，醫(yī)保走過的20多年風雨征程，總體比較順利，發(fā)展還算健康，我們當然期待未來的醫(yī)保事業(yè)走得更加穩(wěn)健，更加健康，更加可持續(xù)。其次，在國家醫(yī)保局組建，并且啟動研究和設計新時代中國特色醫(yī)療保障制度這一特殊的時空交匯點上，總結過往，謀劃未來，繞不開可持續(xù)這一極為重要的問題，這甚至事關制度設計的成敗。第三，在醫(yī)保的實踐和理論爭論中，局部確實出現(xiàn)了一些過高承諾、過度保障的問題，也存在一些脫離實際且有礙于可持續(xù)發(fā)展的觀點、主張，需要客觀面對，辨證分析。

作為一個實務工作者，筆者雖然難以準確地提出可持續(xù)這一概念的真切內涵。不過，也從多年從事具體工作的實踐中體會到，可持續(xù)的醫(yī)療保障制度不僅是符合醫(yī)保自身的發(fā)展規(guī)律，能實現(xiàn)預期的宏觀政策目標，更應該是扎根于中國大地，貼近中國實際的。筆者嘗試從以下幾個方面來回答如何實現(xiàn)中國醫(yī)保的可持續(xù)。

把中國醫(yī)保的特色思想和價值置于可持續(xù)發(fā)展的先導位置

我們知道，思想、價值、理念看似抽象，但也影響最深遠，最持久。好的思想就像文化傳統(tǒng)，日久積淀，滲透到社會的基因中去，蔓延在方方面面。舉例來講，美國醫(yī)療保障的思想根源有個人主義、小政府的因素，所以，社會化改革何其艱難？丹麥是幸福指數(shù)很高的國家，社會福利制度也廣受贊譽。丹麥資深政治家貝特爾·哈德爾指出，“信任、團結推動丹麥建立了完備的社會福利體系，而這種福利體系又加強了信任和團結”“但是經(jīng)濟學家們沒有考慮到，在經(jīng)濟之外社會道德對于維系社會福利制度的重要性”（援引《財經(jīng)》雜志2019年第5期）。

反觀我國醫(yī)療保障制度，雖然起步晚，但在短時間內得到了快速發(fā)展，全民醫(yī)保的發(fā)展理念逐步深入人心，但是距離形成中國特色的醫(yī)保價值和理想尚有差距。不過，我們也不必悲觀。一方面，社會保障制度的思想基礎確實要等待時日去形成；另一方面，也確實有必要在制度建設、政策設計、機制運行等各個層次去推動、去壯大特有的核心價值理念。也就是說，不斷從器物層面向精神層面邁進。我們希望，未來中國特色的醫(yī)療保障制度，會形成一些好的崇高的思想、價值。這些價值，在今后的歲月里，不僅醫(yī)保人堅守之，也要民眾信守之。

醫(yī)保制度的自身合理性與對外部環(huán)境變化的適應性是可持續(xù)的關鍵

中國特色的醫(yī)療保障制度，從宏觀、中觀到微觀，從基本到分支，涵蓋方方面面，內容豐富。與上一代醫(yī)保人探新路、謀開局，重在試點，重在擴面滿足人人有醫(yī)保不同，這一代醫(yī)保人有兩個非常重要的使命：一個是推進既有制度的成熟定型，還有一個就是守成基礎上的再創(chuàng)新。這兩條使命難度不亞于以往使命。我們期待，這一代人推進的醫(yī)保事業(yè)，所加以定型的完備制度，一定要具備內在的邏輯周延，具備科學合理的要素。比如，多年來要求重點推進的門診統(tǒng)籌制度，為什么很難在實踐中展現(xiàn)特別的吸引力，就在于制度初衷很美好，但是要設計得更加科學，能夠克服實際的一些弊端以發(fā)揮制度的獨特效用，還存在較大的困難，完善的壓力還很大。

所以，在現(xiàn)階段設計好各種基本制度和具體制度，真是要慎之又慎。除了制度本身的科學性以外，更重要的是，好的醫(yī)保制度經(jīng)得起風風雨雨的考驗，可以在應對未來各種外部環(huán)境，特別是宏觀經(jīng)濟社會環(huán)境的變化中，能夠扛得住壓力，保持旺盛的生命力。我們期待，醫(yī)保制度盡管已經(jīng)定型，還能不斷自我革新，自我創(chuàng)造，始終保持活力。

醫(yī)?；鹗欠窨梢詫崿F(xiàn)財務的長期平衡是可持續(xù)發(fā)展的重要課題

實際上，講到可持續(xù)，我們往往首先想到醫(yī)?；饓虿粔蛴?，能不能長久地保持收支基本平衡。應該說，基金的可持續(xù)將一直是可持續(xù)的中心話題。從這一層面講，待遇清單制度的出臺非常必要，可以為一些在醫(yī)保待遇上隨意過高保障的短視行為剎車。除了因為供給有限而醫(yī)療需求無限，需要明晰責任、限定總體待遇支付水平以外，更加重要的是，醫(yī)保基金的支付結構要不斷反思，要盡量趨優(yōu)，也就是當下比較時髦的價值醫(yī)療、價值醫(yī)保的遵循。在這方面，我們做的工作還不夠多。比如說，長期以來，小病多發(fā)病集中于高級別醫(yī)院、集中于大醫(yī)院的格局如果沒有根本扭轉，基金的負擔就會持續(xù)加重，基金使用績效就不高。另外，過去醫(yī)保基金運行總體績效的評估，運行機制背后的規(guī)律深挖還不夠。

近年來，國家對一些重大疾病的用藥等加大了醫(yī)保的支持力度，極大地改善了民生福祉。那么我們還應看看這些投入與相應的績效包括生命周期、病人的生活質量等等之間，是否具有較好的價值。因為，現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了一種聲音，就是所有有效的治療手段，無論經(jīng)濟投入多高，都需要醫(yī)保予以保障。我們不能隨意指責這種觀點不對。但是，如果不對其慎重評估，簡單順從這種觀點還是非常令人擔心的。類似問題也在警醒我們，過去工作中對醫(yī)保基金運行機制的深度分析，總體還是比較薄弱的。未來，要更加重視對基金運行態(tài)勢的把握，要深切分析醫(yī)?；鸨澈蟾鞣N因素的相互關系與影響，找到共同規(guī)律，找到對策，改進基金運行效率。