肖力瑋 呂國營

（中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073）

引言

1998年底，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》即著名的國發(fā)[1998]44號文件頒布。這個文件已經(jīng)成為中國基本醫(yī)療保險制度的奠基之作，文件確立的核心原則已經(jīng)成功指導(dǎo)中國基本醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展20年，并得到國際社會的高度贊譽。

44號文件最核心的原則就是“保基本”，該文件明確指出，“根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度”，并把“基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)”列為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的第一項原則。

20年來，“?；尽钡脑瓌t不僅保證了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事業(yè)的順利發(fā)展，而且成功指導(dǎo)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的建立和發(fā)展，進而被寫入《中華人民共和國社會保險法》，成為社會保險法的核心理念。

20年后的今天，中國特色社會主義進入了新時代，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化成人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在新的背景下，基本醫(yī)療保險是否還要堅守“保基本”的原則？“保基本”與人民對美好生活的追求是否相矛盾？為了回答這個問題，我們首先探討何謂“保基本”。

1 何謂“?；尽?/h2>

“?；尽奔仁且粋€經(jīng)濟學(xué)概念，也是一個保險學(xué)概念。44號文件中“根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度”，以及“基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)”等內(nèi)容，講的就是籌資水平和待遇水平問題，這是基于經(jīng)濟學(xué)的視角。

從保險學(xué)的視角看，基本醫(yī)療保險必須具備保險屬性，首先要應(yīng)對人們難以承擔的風險，其次要具備分散風險的能力，在此基礎(chǔ)上再理解“基本”二字。應(yīng)對人們難以承擔的風險，意味著應(yīng)該保大病，而不是保小病。具備分散風險的能力，意味著參保人眾多而事故發(fā)生不多，大數(shù)法則能夠發(fā)揮作用，說的還是保大病?！盎尽倍质怯脕硇揎椛鐣t(yī)療保險的，不能離開社會醫(yī)療保險談“保基本”。從保險學(xué)的角度看，基本醫(yī)療保險就是用基本手段保大病。基本手段具體體現(xiàn)為三個目錄，即基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。

可見，基本醫(yī)療保險中的“?；尽蓖耆煌诒Ｐ〔。瑑H取決于醫(yī)療服務(wù)項目是否符合“三個目錄”。如果患者傷風感冒，利用三個目錄之外的藥品或項目醫(yī)治，就不屬于“?；尽钡姆懂?。如果患者患重大疾病，利用“三個目錄”的藥品和項目治療，就屬于“?；尽钡姆懂?。

基本醫(yī)療保險中的“保基本”也完全不同于扶貧。首先，前者屬于保險范疇，后者屬于社會救助；其次，前者要求權(quán)利和責任的對等，后者主要強調(diào)權(quán)利；第三，前者面向大眾，廣覆蓋是其重要特征，后者面向小眾，隨著扶貧攻堅戰(zhàn)的節(jié)節(jié)勝利而人數(shù)越來越少。

需要指出的是，基本醫(yī)療保險面向大眾，是就參保而言的，不是指實際享受待遇。普惠是指參保環(huán)節(jié)的普惠，而不是待遇享受的普惠，否則基本醫(yī)療保險就無法通過“大數(shù)法則”來分散個人風險?；踞t(yī)療保險的普惠性更多地體現(xiàn)為讓廣大的參保者有安全的心理預(yù)期，而不是人人都去報銷醫(yī)療費用。如果從享受待遇來認識普惠性，勢必形成“撒胡椒面”的局面，削弱保大病的功能和能力。

2 “?；尽痹谏绫７ā笆帧狈结樦械暮诵牡匚?/h2>

社會保險法提出，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保險制度要“堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針”?！笆帧狈结樉哂袃?nèi)在的必然聯(lián)系。其中，“?；尽碧幱诤诵牡匚?。

2.1 只有“?；尽辈拍軓V覆蓋

廣覆蓋是社會醫(yī)療保險相對于商業(yè)醫(yī)療保險的潛在優(yōu)勢，中國的基本醫(yī)療保險用不到20年的時間，就把這種潛在優(yōu)勢變成了現(xiàn)實，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險全覆蓋。其成功之道就是始終堅持“?；尽钡脑瓌t。在起步階段堅持低水平起步，符合福利剛性原則，既有利于快速擴面，也有利于穩(wěn)定參保人群，避免了因經(jīng)濟波動而導(dǎo)致的覆蓋面下降；在發(fā)展過程中堅持“?；尽钡脑瓌t，避免了覆蓋面下降情況的發(fā)生。

2.2 只有“?；尽辈庞卸鄬哟?/h3>

多層次包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助等項目，這些項目相互補充，形成完整的醫(yī)療保障體系。多層次要求系統(tǒng)思維，多策并舉，防止單打獨斗。如果基本醫(yī)療保險承擔的責任過大，超越了“?；尽钡慕缦?，就會擠占補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展空間，甚至擠占醫(yī)療救助的發(fā)展空間，產(chǎn)生所謂的擠出效應(yīng)，多層次的醫(yī)療保險體系就無法實現(xiàn)，同時基本醫(yī)療保險產(chǎn)生的效應(yīng)也會被部分抵消。“?；尽焙投鄬哟蔚慕Y(jié)合，體現(xiàn)了公平性和差異性的統(tǒng)一。因此，基本醫(yī)療保險既不能缺位，也不能越位。

2.3 只有“保基本”才能可持續(xù)

“?；尽笔轻t(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。從邏輯上講，“?；尽笔强沙掷m(xù)的必要條件，只有堅持“?；尽钡脑瓌t，才能保障醫(yī)療保險基金的“可持續(xù)”。有些地方政府將民生工程搞成“政績”工程，未能堅守“?；尽?，不切實際、不加限制地大幅度提高醫(yī)療保險待遇，取消起付線、一味提高報銷比例、試圖取消封頂線，甚至“免費醫(yī)療”。這種短期行為，為可持續(xù)性埋下了嚴重隱患，一旦地方經(jīng)濟下滑，加上福利剛性的力量，醫(yī)保基金將面臨穿底的風險。地方官員的任期制是導(dǎo)致短期行為的重要原因，任期越短，越不注意可持續(xù)性。換句話說，任期越短，向未來轉(zhuǎn)嫁風險的行為越嚴重。

為了確保醫(yī)?；鸢踩?，實現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，必須用法治保障來堅守“保基本”，用法律約束地方官員的短期行為。如果說打擊欺詐騙保是保障基金安全的治標之法，那么，用法治保障來堅守“保基本”，則是保障基金可持續(xù)的治本之法。

3 新時代依然必須堅持“保基本”

進入新時代，人們的需求層次提高了，基本醫(yī)療保險還要堅持“保基本”嗎?回答是肯定的，主要是基于如下考慮。

3.1 籌資壓力增加

未來幾十年醫(yī)保要面對人口老齡化進入高峰期的重大機遇和嚴峻挑戰(zhàn)，同時還要應(yīng)對各種經(jīng)濟波動的影響，要深謀遠慮，不能因一時之需或者滿足部分群體的訴求，而扭曲了醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向。隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展進入“新常態(tài)”，經(jīng)濟增長速度放緩，基本醫(yī)療保險籌資壓力增加。截至2018年末，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為13.45億人，覆蓋面在95%以上，其中，城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)為3.17億人，城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為8.97億人，新農(nóng)合參保人數(shù)為1.30億人。在這種情況下，不可能再通過“擴面”的方式解決籌資問題。

3.2 “?；尽迸c追求美好生活并不矛盾

這里的美好生活具體就是美好醫(yī)療。“?；尽笔菍崿F(xiàn)美好醫(yī)療的基礎(chǔ)，但不能包攬實現(xiàn)美好醫(yī)療。實現(xiàn)美好醫(yī)療是一項系統(tǒng)工程，不能僅僅依賴基本醫(yī)療保險。新時代醫(yī)療保障大格局，要求補齊短板，協(xié)同發(fā)力。20年來，補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險一直是多層次醫(yī)療保障體系中的短板，新時代補齊短板就是要大力發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險。這就要求基本醫(yī)療保險不越位，為補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險留足發(fā)展空間。

3.3 “?；尽迸c醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展并不矛盾

最近20年，是基本醫(yī)療保險高速度增長的20年，覆蓋面快速擴大，保障待遇快速提高。現(xiàn)在，基本醫(yī)療保險高速度增長階段已經(jīng)完成，高質(zhì)量發(fā)展階段已經(jīng)到來。醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展首先要看醫(yī)療保障體系之質(zhì)量，具體來說要厘清基本醫(yī)保與補充醫(yī)保的職責，要明確醫(yī)療保障若干項目的職責定位。進一步說，就是要強化基本醫(yī)療保險“保基本”的能力，穩(wěn)定覆蓋面，補齊多層次中的短板，增強可持續(xù)性。在高質(zhì)量發(fā)展過程中，必須遵循醫(yī)保規(guī)律，依法治理，通過科學(xué)管理，提高醫(yī)保的生命力。四是黨的十九大報告提出要加強社會保障體系建設(shè)，“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”。這表明，社保法“十二字”方針在新時代依然適用，具有強大的生命力。其中，“保障適度”就是“?；尽保渲攸c在于要適應(yīng)新常態(tài)下的經(jīng)濟增速，量力而行，避免不切實際的保障。可以肯定地說，“保基本”依然是新時代基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)方針，因此，必須貫徹到新時代醫(yī)保的各項工作中去，包括調(diào)整藥品目錄和異地就醫(yī)直接結(jié)算。

調(diào)整醫(yī)保藥品目錄是2019年醫(yī)保重點工作之一，國家醫(yī)保局把“將更多救命救急的好藥納入醫(yī)?！绷腥虢衲曛攸c工作，《政府工作報告》也要求“做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷”。異地就醫(yī)直接結(jié)算是另一項重點工作，《政府工作報告》要求“抓緊落實和完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，盡快使異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院能持卡看病、即時結(jié)算，切實便利流動人口和隨遷老人”。

調(diào)整醫(yī)保藥品目錄將不可避免地影響醫(yī)?；鸬钠胶猓奖惝惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算則不可避免地影響就地就近就醫(yī)，關(guān)鍵在于“度”的把握，這正是“保障適度”的要求。