□ 湖北省咸寧市民政局課題組

習(xí)近平總書記指出：“人口老齡化是世界性問題，對人類社會產(chǎn)生的影響是深刻持久的……滿足數(shù)量龐大的老年群眾多方面需求、妥善解決人口老齡化帶來的社會問題，事關(guān)國家發(fā)展全局，事關(guān)百姓福祉，需要我們下大氣力來應(yīng)對?！苯陙?，咸寧市人口老齡化步伐加快，老年人口與常住人口比例每年遞增近1%。2018年底，咸寧市常住人口約255.45萬人，60歲及以上老年人46.5萬人，占常住人口數(shù)的18.2%，養(yǎng)老服務(wù)需求與供給不平衡不充分問題日益突出，正面臨著一場“銀發(fā)”大考。

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)中履行?；?、兜底線的職責(zé)，是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的主力軍，是應(yīng)對“銀發(fā)”大考的有力法寶。咸寧市現(xiàn)有公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)74所，其中城市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7所，農(nóng)村公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)67所，養(yǎng)老床位共8400余張，但入住率僅30%左右，大量床位空置。如何有效發(fā)揮公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)職能，推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供給側(cè)改革，向公眾交出一張滿意答卷，是咸寧市一直以來持續(xù)探索和思考的重要問題。近年來，在各級黨委、政府重視和上級民政部門支持下，咸寧市積極開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升專項行動，大部分福利院基礎(chǔ)設(shè)施實現(xiàn)了提檔升級，機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)有了較好保障，但仍存在“理不順”“住不好”“住不進(jìn)”“不愿住”“留不住”等五大難題，制約公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)效能發(fā)揮。為破解這五大難題，2016年下半年，咸寧市民政部門立足本地實際，走上探索公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革之路。通過近三年時間，按照“一縣一重點(diǎn)，一縣一特色”的思路，形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、分類供養(yǎng)、購買服務(wù)、公建民營、功能拓展等五種公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革模式，為養(yǎng)老服務(wù)注入新的發(fā)展活力，切實提高供養(yǎng)服務(wù)水平和機(jī)構(gòu)利用率。

第一難：民政部門與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）對農(nóng)村福利院的責(zé)任邊界不清晰、責(zé)任主體不明確，工作“理不順”怎么辦？

購買服務(wù)。將特困供養(yǎng)對象委托給符合條件的社會辦民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提供養(yǎng)護(hù)、康復(fù)、托管等服務(wù)，全面提升服務(wù)水平。咸安區(qū)通過集中購買服務(wù)的方式，將全區(qū)農(nóng)村特困失能半失能人員統(tǒng)一委托官埠橋鎮(zhèn)福利院代養(yǎng)，將全區(qū)農(nóng)村失智和精神病供養(yǎng)對象統(tǒng)一委托溫泉街道辦事處福利院代養(yǎng)。受托養(yǎng)的福利院與咸安區(qū)其他十二個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦）人民政府、托養(yǎng)人員三方簽署協(xié)議，明確各自權(quán)利和義務(wù)。咸安區(qū)民政局將供養(yǎng)資金直接撥付受托福利院，讓有限的資金發(fā)揮最大效能。

分類集中。以“符合標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化流程、便利管護(hù)、提高效能”為前提，選擇公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行“適老、適病、適情、適類”建設(shè)等改造，將人員分類集中供養(yǎng)在相適應(yīng)的功能福利院，從而打破縣域、鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃界限，讓專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員做專業(yè)服務(wù)，有效解決失能失智以及精神障礙老人的集中供養(yǎng)難題。通過實踐發(fā)現(xiàn)分類集中供養(yǎng)與以往在醫(yī)院住院治療、護(hù)理相比，醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理成本降低了30%。

第二難：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因“無力接收”“不愿接收”失能失智老人，導(dǎo)致非兜底對象“住不進(jìn)”公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，怎么辦？

公建民營。將政府出資興建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施，通過公開招標(biāo)讓社會組織或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)來進(jìn)行具體的管理運(yùn)作。通山縣城市福利院投資1.2億元，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，通過公開招標(biāo)方式與湖北康泰化成醫(yī)療管理有限公司簽訂“公建民營、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)合作協(xié)議。在保障兜底服務(wù)前提下，接受社會代養(yǎng)，所得收益繼續(xù)用于養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，目前已接收社會代養(yǎng)老人134人，供養(yǎng)特困人員23人。自2016年10月官埠橋鎮(zhèn)福利院實行社會化運(yùn)營后，邁入高效發(fā)展軌道，服務(wù)功能、服務(wù)水準(zhǔn)、設(shè)施設(shè)備、人員素質(zhì)等各方面得到了提升，入住老人的幸福指數(shù)明顯提高。

第三難：“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)思想根深蒂固，老人“不愿住”，子女不敢送，怎么辦？

功能拓展。一是探索養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供社區(qū)居家照料服務(wù)模式。在滿足機(jī)構(gòu)老人服務(wù)需求的前提下，機(jī)構(gòu)人員可以上門為社區(qū)居家老人提供照料服務(wù)，由機(jī)構(gòu)專業(yè)人員提供專業(yè)服務(wù)，提升社區(qū)居家老人幸福感。二是推動機(jī)構(gòu)與社會互動。習(xí)近平總書記提出：“要著力發(fā)揮老年人積極作用，引導(dǎo)老年人保持老驥伏櫪、老當(dāng)益壯的健康心態(tài)和進(jìn)取精神，發(fā)揮正能量，作出新貢獻(xiàn)?！蓖ㄟ^積極為老年人發(fā)揮作用創(chuàng)造條件，探索建立老年人社會參與機(jī)制，拓展老年人發(fā)揮作用的領(lǐng)域，多方搭建老年人發(fā)揮作用的平臺，引導(dǎo)老年人通過家庭參與、社會參與，實現(xiàn)“老有所學(xué)、老有所為、老有所樂”。咸寧市民政部門積極與高校、企業(yè)對接，在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立志愿者實習(xí)基地，引入志愿者服務(wù)團(tuán)隊和社工介入福利院工作，為老人提供社會融入、能力提升、心理疏導(dǎo)等服務(wù)，實行“一院一社工”的專業(yè)化服務(wù)。

第四難：農(nóng)村福利院工作人員待遇整體偏低，工作人員“來了不想干，干了呆不長”，人才“留不住”，怎么辦？

購買服務(wù)。通過政府購買服務(wù)的方式解決公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員不足和服務(wù)欠缺的問題。由政府安排專項資金，將公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的日常護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)、膳食、衛(wèi)生、保衛(wèi)等服務(wù)性工作委托給社會組織或企業(yè)等，購買專業(yè)化的項目服務(wù)，實行“服務(wù)外包”。此外，通過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員上門為社區(qū)居家老人提供照料服務(wù)，所得收益可用于補(bǔ)貼福利院開支或工作人員待遇。

第五難：公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施落后、服務(wù)水平不高、管理不到位，老人“住不好”怎么辦？

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。自2016年咸寧市被確定為全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位以來，咸寧市民政部門通過創(chuàng)新“公建醫(yī)營、醫(yī)養(yǎng)一體、以醫(yī)助養(yǎng)、兩院合作、分類醫(yī)養(yǎng)、簽約服務(wù)”等六類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，有效提升了養(yǎng)老服務(wù)水平。例如，同濟(jì)赤壁醫(yī)院專門設(shè)置養(yǎng)老康復(fù)中心，主動對接赤壁市各城區(qū)社區(qū)，初步建立起“以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為依托、老齡人為服務(wù)對象，以醫(yī)院為服務(wù)載體、專業(yè)醫(yī)師和護(hù)理團(tuán)隊為基礎(chǔ)”的“醫(yī)養(yǎng)一體”養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，赤壁蒲紡工業(yè)園區(qū)于2018年入選全國首批智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點(diǎn)示范單位，被授予“全國智慧健康養(yǎng)老示范街道”，成為湖北省唯一上榜單位。咸寧市92家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（包含18家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）其中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有9家，都以不同形式提供醫(yī)療服務(wù)，設(shè)置護(hù)理型養(yǎng)老床位3600張，均納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；咸安區(qū)官埠橋鎮(zhèn)福利院開通了市、區(qū)兩級醫(yī)保報銷系統(tǒng)，并與咸寧市第一人民醫(yī)院建立綠色通道，實現(xiàn)了“小病不出院，大病隨轉(zhuǎn)診”。此外，對基礎(chǔ)設(shè)施差、集中供養(yǎng)率低、“小、遠(yuǎn)、散”的農(nóng)村福利院，通過不斷拓展福利院兜底供養(yǎng)和社會公共服務(wù)功能，努力將其打造為鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心，用于社會老人代養(yǎng)和日間照料服務(wù)，解決周邊低收入老年人及部分留守、空巢、失獨(dú)老人的看護(hù)問題。

在改革過程中，咸寧市堅持邊實踐，邊探索，邊總結(jié)，邊推進(jìn)，從中獲得了一些啟示，即推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革發(fā)展，必須堅持“五個確?！保阂皇谴_保公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)不改變。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和民政部門通過政府采購方式確定民營方，在合同中明確要求優(yōu)先保障特困人員的供養(yǎng)服務(wù)，在滿足當(dāng)前和今后一個時期特困人員集中供養(yǎng)需求的前提下，才能將空余床位面向社會開展代養(yǎng)服務(wù)。二是確保兜底對象的保障標(biāo)準(zhǔn)不降低。在做好特困老人兜底服務(wù)的基礎(chǔ)上，要重點(diǎn)為經(jīng)濟(jì)困難失能老年人、計劃生育特殊家庭老年人提供無償或低收費(fèi)托養(yǎng)服務(wù)，收益所得要用于改善機(jī)構(gòu)管理服務(wù)、設(shè)施條件和運(yùn)營維護(hù)等，以確保政府兜底對象服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)不降低并逐年改善。三是確保國有資產(chǎn)不流失。改革前，要對原福利院國有資產(chǎn)進(jìn)行清查和評估。改革后，福利院原有的土地、房屋等國有資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)不變，民營方不得以國有資產(chǎn)進(jìn)行抵押、貸款等，堅決防止國有資產(chǎn)流失。同時，合同中要明確民營方對國有設(shè)施的管理維護(hù)職責(zé)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府可以采取每年收取民營方一定的資產(chǎn)折舊費(fèi)的方式，確保國有資產(chǎn)不流失。四是確保民營方有實質(zhì)性投入。注重對民營方投資實力、從業(yè)經(jīng)驗和運(yùn)營績效進(jìn)行考核評價，同時做好項目建設(shè)規(guī)費(fèi)減免、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合準(zhǔn)入、床位補(bǔ)貼等支持政策的協(xié)調(diào)和落實。根據(jù)改革試點(diǎn)福利院的投資規(guī)模，在中標(biāo)合同中要求民營方必須有一定比例或規(guī)模的資金投入，確保國有資產(chǎn)與民營資本深度捆綁，最大化做到社會效益與經(jīng)濟(jì)效益兼顧。五是確保對民營方嚴(yán)格監(jiān)管。改革后，為防止民營方出現(xiàn)消極運(yùn)營或能力不足的現(xiàn)象，還需建立對民營方的監(jiān)管及退出機(jī)制，嚴(yán)格按合同約定對民營方進(jìn)行績效考核評估，設(shè)定退出紅線，一旦民營方觸碰了“出現(xiàn)重大惡劣事件或連續(xù)三年考評不達(dá)標(biāo)”等紅線，政府方可強(qiáng)制解除合同，民營方必須無條件退出。通過底線約束，加大監(jiān)管力度，切實提高民營方責(zé)任心。