鄭錦平，徐倫武，成建定，羅光華，3

（1.中山大學法醫(yī)鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.福建省南平市公安局延平分局，福建 南平353000；3.廣東司法警官職業(yè)學院，廣東 廣州 510520）

1 案例

1.1 簡要案情

梁某，女，38歲，既往因異位妊娠切除右側輸卵管。某年5月11日因“停經1月余”到甲醫(yī)院就診，被診斷為宮內早孕，予無痛人流處理。5月20日，梁某因腹痛再次到甲醫(yī)院就診，醫(yī)方診斷為“胃腸炎”，門診予對癥治療，效果差，且回家后不久即感下腹部劇痛，遂至乙醫(yī)院求治，診為“左側輸卵管壺腹部妊娠流產、失血性貧血”，予緊急搶救、切除患側輸卵管等處理?，F(xiàn)梁某以甲醫(yī)院誤診致其不得不再次接受一側輸卵管切除術而導致喪失自然受孕機會為由，要求醫(yī)方賠償。

1.2 病史摘要

某年5月11日，梁某在甲醫(yī)院門診查尿HCG示弱陽性。超聲檢查示:孕囊17mm×16mm×15mm，位于宮腔，呈橢圓形，囊壁較厚，回聲較強，囊內未見卵黃囊及胚芽。雙附件顯示不清。診斷：宮內早孕。予無痛人流術處理，吸出宮內組織5g。5月20日，梁某因下腹痛再次到甲醫(yī)院就診，查尿HCG（+）。超聲檢查示：左腎小結石；右腎、雙側輸尿管、膀胱未見明顯異常；盆腔積液（24 mm），子宮、雙側附件未見占位性病變。診斷：胃腸炎。予抗感染解痙對癥治療。

5月20日，梁某因“人工流產術后9天，下腹痛1天”就診于乙醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者自訴5月11日在甲醫(yī)院查B超提示宮內孕，予行無痛人工流產，術后陰道少許流血至今。于昨日下午16時許無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，以左側下腹痛為甚，伴肛門墜脹感，無惡心、嘔吐不適，就診甲醫(yī)院給予抗感染解痙對癥治療（具體不詳），下腹痛無明顯好轉，伴頭暈、乏力、肛門墜脹感，遂來診。門診B超提示：宮內未見孕囊，左側附件混合性包塊，盆腹腔積液積血，未排除異位妊娠破裂出血，右附件未見明顯異常。遂擬“腹痛查因，異位妊娠并內出血可能”收入院。體格檢查：T36.0℃，P 110 次/min，R 20 次/min，BP 16/12.9 kPa（120/97 mmHg）；面色蒼白，神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率110次/min，律齊，未聞及病理性雜音；腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，肝脾肋下未捫及腫大，移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，少許暗紅色血污，宮頸光滑，常大，宮口閉合，抬舉痛陽性，子宮前位，常大，壓痛明顯，雙側附件區(qū)壓痛明顯，觸診欠滿意。5月20日血 β-HCG：5062.1 IU/L。超聲檢查示：宮內未見孕囊；左側附件混合性包塊，盆腹腔積液積血，未排除異位妊娠破裂出血（請結合HCG檢查）；右側附件未見明顯異常聲像。治療經過：急診行剖腹探查加左側輸卵管切除術，術中清除盆腔積血1200mL，見子宮大小正常；左側輸卵管壺腹部增大4cm×3cm×2 cm，未見破裂口，傘端見血塊附著并活動性出血，右側輸卵管缺如，雙側卵巢肉眼觀無異常。剖視切除輸卵管，見絨毛及凝血塊，送病理組織學檢驗。術后病理報告示：送檢左側輸卵管長6cm，直徑2．5cm，另見 5．5cm×2．5cm×2cm 組織一塊。 鏡下檢驗輸卵管腔內可見絨毛組織，病變符合（左）輸卵管妊娠。

2 討論

2.1 關于輸卵管妊娠

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱“宮外孕”。異位妊娠依受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無流產或破裂以及出血量多少及時間長短等有關。在輸卵管妊娠早期，若未發(fā)生流產或破裂，常無特殊的臨床表現(xiàn)，其過程與早孕或先兆流產相似。輸卵管妊娠的癥狀有：停經、腹痛、陰道流血、暈厥與休克、腹部包塊[1]。輸卵管妊娠的癥狀、體征多變，易誤診或漏診，特別是在輸卵管妊娠未發(fā)生流產或破裂時，臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，常需輔助檢查才能確診。診斷早期異位妊娠，單憑B型超聲顯像有時可能發(fā)生錯誤，若能結合臨床表現(xiàn)及β-HCG測定等，對診斷的幫助較大[2]。超聲檢查結合血HCG測定可提高對輸卵管妊娠的診斷率。腹部超聲能見到孕囊時，血β-HCG應高于6 500 IU/L；陰道超聲能見到孕囊時，血β-HCG應高于2000IU/L。當血β-HCG升高，而宮內未見孕囊；或見到宮內有囊腔，但血β-HCG卻持續(xù)低于2000IU/L，均應考慮輸卵管妊娠的可能[3]。異位妊娠的治療包括藥物治療和手術治療。藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保留生育能力的年輕患者。藥物治療的適應證為：（1）無藥物治療的禁忌證；（2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；（3）妊娠囊直徑≤4 cm；（4）血 HCG＜2 000 IU/L；（5）無明顯內出血。 主要禁忌證為：（1）生命體征不穩(wěn)定；（2）異位妊娠破裂；（3）妊娠囊直徑≥4 cm或≥3．5 cm伴胎心搏動。手術治療適用于：（1）生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內出血征象者；（2）診斷不明確者；（3）異位妊娠有進展者（如血HCG＞3 000 IU/L或持續(xù)升高、有胎心搏動、附件區(qū)大包塊等）；（4）隨診不可靠者；（5）有藥物治療禁忌證或無效者[1]。

2.2 關于甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯

（1）甲醫(yī)院過分依賴超聲檢查結果，未進行血β-HCG檢測。審閱梁某5月11日超聲原圖：宮內見一類妊娠囊樣回聲，囊內未見卵黃囊、胎芽、胎心搏動。僅據該超聲圖像不能明確診斷為宮內妊娠。5月20日梁某再次到甲醫(yī)院行超聲檢查：盆腔積液（24 mm），子宮、雙側附件未見占位性病變。但同日在乙醫(yī)院剖腹探查加左側輸卵管切除術見左側輸卵管壺腹部增大至4cm×3cm×2cm，提示甲醫(yī)院第一次超聲檢查未對假妊娠囊進行鑒別診斷，第二次超聲檢查雙側附件時不全面，存在漏診的過錯，醫(yī)方未盡到合理診療義務。

（2）醫(yī)院未重視宮內吸出組織與孕周不相符的情況。負壓吸引術后應將吸出物過濾，測量血液及組織容量，檢查有無絨毛。未見絨毛者應送病理檢查。誤診宮內妊娠行人工流產術，稱為“空吸”。術畢吸刮出物肉眼未見絨毛，要重復妊娠試驗及B型超聲檢查，宮內未見妊娠囊，診斷為空吸，必須將吸刮的組織全部送病理檢查，警惕宮外孕[4]。由于甲醫(yī)院在診療過程中未按臨床診療常規(guī)對梁某進行檢查、診斷和鑒別診斷，以致誤診為宮內妊娠，且甲醫(yī)院行負壓吸引術無操作記錄，吸除宮內組織僅5 g，與孕周不符（根據患者孕周5+5周，超聲妊娠囊17 mm×16 mm×15 mm，組織物應見絨毛，約為 10+g），未將吸出的組織物送病理檢查，再次錯過診斷異位妊娠的機會。以上說明甲醫(yī)院對異位妊娠的認識不足，未盡到謹慎注意及危險結果回避義務。

2.3 鑒定要點

（1）過錯分析。梁某停經5+5周到甲醫(yī)院就診時為早期輸卵管妊娠，無腹痛等妊娠囊破裂的癥狀，有藥物治療指征。但甲醫(yī)院在對梁某的診療過程中，診療措施不完善，使其喪失藥物治療或保守性手術治療的機會，最終不得不切除左側輸卵管，甲醫(yī)院的診療行為未盡合理診療、謹慎注意及危險結果回避義務，存在過錯。

（2）因果關系分析。輸卵管妊娠患者藥物治療及保守性手術治療后仍有一定的宮內妊娠率[5]。梁某既往已切除右側輸卵管，由于醫(yī)方的診療過錯行為，其左側輸卵管被切除，完全喪失自然受孕機會，故醫(yī)療過錯行為與梁某自然受孕機會喪失之間存在因果關系。

（3）參與度分析。生育潛力與患者生育史及對側輸卵管情況有關：①既往有輸卵管病史者，輸卵管妊娠治療后宮內妊娠率為37%～42%；②對側輸卵管正常者，手術治療后宮內妊娠率為75%～83%，而對側輸卵管有粘連或損傷者為41%～56%[6]。梁某既往有輸卵管妊娠史，已切除右側輸卵管（輸卵管粘連或損傷可經治療復通，切除后則無法復通），同時存在致使生育潛力下降的兩個因素，其此次患病前宮內妊娠率較正常人低下。且本次左側輸卵管妊娠為自身疾病，即使甲醫(yī)院給予梁某藥物治療或保守性手術治療成功，醫(yī)方不存在過錯，梁某的自然受孕機會亦會較前進一步下降。梁某的生育機會喪失主要與其自身疾病有關，而甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為則使其自然受孕宮內妊娠機會完全喪失，故甲醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為應負次要責任。

本案鑒定時應注意自然受孕機會與生育史及雙側輸卵管通暢性有關，須結合梁某既往有輸卵管妊娠史、已切除一側輸卵管，綜合分析醫(yī)療過錯行為與梁某的損害結果之間的因果關系及參與度。梁某雙側輸卵管缺失，在評定傷殘等級與分析因果關系及參與度時也應考慮患者既往病史。