王宗凡

近期，國(guó)家醫(yī)保局等部門發(fā)布《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，毫無(wú)疑問給人數(shù)眾多的兩病患者帶來(lái)很大的福利和福音，也開啟了提升慢性病門診保障水平、促進(jìn)慢性病管理的醫(yī)保發(fā)展新局面。

隨著人口老齡化、收入和生活水平提高，我國(guó)慢性病發(fā)病率不斷攀升，對(duì)國(guó)民健康的威脅日益加大，慢性病治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越沉重。慢性病治療周期長(zhǎng)，往往需長(zhǎng)期持續(xù)吃藥，通常門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度門診保障相對(duì)不充分。就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保來(lái)說(shuō)，雖然各地普遍建立了門診統(tǒng)籌，但門診統(tǒng)籌的待遇水平普遍較低，難以化解慢性病患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。尤其是高血壓、糖尿病發(fā)病率高，患病人口眾多，解決兩病患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題顯得格外迫切。另外，門診保障不足使得高血壓、糖尿病患者，特別是部分收入不高的患者往往不愿就醫(yī)吃藥（依從性差），血壓血糖得不到有效控制，往往造成疾病進(jìn)一步發(fā)展，帶來(lái)更大的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。兩病門診治療主要以藥物控制為主，新的兩病保障政策將降壓降糖藥物納入統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)用報(bào)銷50%以上，將大大減輕兩病患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還可以通過(guò)有效及時(shí)的門診治療控制慢病進(jìn)展，減輕病情加重后門診治療或住院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，間接降低可能更重的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

為人數(shù)眾多的兩病患者提供普惠的門診用藥保障，短期內(nèi)肯定會(huì)增加醫(yī)?；鹬С?，不可避免給城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饚?lái)支付壓力。因此，在醫(yī)保管理中，有必要采取多方面措施，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)兩病門診的就醫(yī)、用藥和費(fèi)用支付的管理，有效控制門診費(fèi)用，同時(shí)促進(jìn)健康管理。

一是堅(jiān)持基層就醫(yī)。兩病患者必須在二級(jí)以下定點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的藥品費(fèi)用才能給予支付。二是加強(qiáng)用藥管理。首先是明確支付的藥品范圍，納入支付的藥品必須是控制血壓、血糖的藥物，且這些藥物必須是在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。其次是明確藥品支付的優(yōu)先序列。優(yōu)選醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品，優(yōu)選國(guó)家基藥目錄內(nèi)藥品，優(yōu)選通過(guò)一致性評(píng)價(jià)、質(zhì)量有保證的藥品，優(yōu)選集中招采中標(biāo)的價(jià)格相對(duì)較低的藥品。通過(guò)一定的管理支付機(jī)制，比如按通用名確定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、用支付標(biāo)準(zhǔn)政策促進(jìn)患者選用上述優(yōu)選的藥品、促使醫(yī)生合理用藥，控制藥品費(fèi)用。三是完善門診支付方式。通過(guò)慢性病按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)生積極加強(qiáng)患者管理，引導(dǎo)患者配合治療吃藥，控制疾病進(jìn)展，有效控制門診費(fèi)用。而且實(shí)行慢性病按人頭付費(fèi)，還能夠給予強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，促進(jìn)基層醫(yī)生（家庭醫(yī)生）積極開展慢病健康管理。積極的慢病健康管理具有非常好的成本效果，既可以減少門診醫(yī)療費(fèi)用支出、降低住院率，減輕醫(yī)保基金支付壓力，也有助于提高慢病患者的健康狀況、促進(jìn)健康。

另外，我國(guó)15 項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中就包括高血壓和糖尿病患者的健康管理服務(wù)。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障的協(xié)調(diào)配合，特別是整合使用和支付基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)、按人頭打包付費(fèi)（包括公共衛(wèi)生人頭費(fèi)和醫(yī)保門診人頭費(fèi)）的方式，建立結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵(lì)機(jī)制，更為有效地促進(jìn)基層醫(yī)生（家庭醫(yī)生）主動(dòng)積極地開展包括高血壓、糖尿病在內(nèi)的慢病健康管理，從而更好地改善慢病患者的健康，更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用和提升公共衛(wèi)生、醫(yī)保基金的使用效率。

通過(guò)持之以恒的合理用藥、就醫(yī)支付管理和健康管理，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，必會(huì)產(chǎn)生有效控制甚至降低兩病總體醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。如果能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)，也會(huì)促進(jìn)政府將門診用藥保障乃至門診費(fèi)用保障擴(kuò)大到其他慢性病甚至擴(kuò)大到所有門診疾病，從而在不增加總體醫(yī)?；鹬С龅那闆r下，為門診和住院提供同樣水平的待遇保障?！?/p>