陳 勇 劉 偉 白文俊

1. 成都錦江區(qū)婦幼保健院生殖中心（成都 610075）;2.成都錦江區(qū)婦幼保健院生殖中心; 3. 北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科

梗阻性無精子癥是導(dǎo)致男性不育最常見的原因之一[1]，可分為先天性、獲得性及特發(fā)性三大類，此類患者睪丸的生精功能正常，但可能因?yàn)檩斁艿蓝氯?、輸精管缺如等原因，使得精子產(chǎn)生后不能排出體外。輸精管缺如的患者臨床大多建議患者借助輔助生殖技術(shù)助孕；對(duì)于輸精管道堵塞的患者，則可以通過手術(shù)再通，使得患者可以通過自然受孕獲得后代?，F(xiàn)對(duì)400例附睪水平梗阻的患者行輸精管附睪管顯微吻合術(shù)，術(shù)后200例結(jié)合中藥治療，現(xiàn)將其結(jié)果進(jìn)行報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

從2011年1月到2018年3月來我院就診的梗阻性無精子癥患者中篩選出400例附睪水平梗阻的患者行輸精管附睪管顯微吻合?；颊吣挲g24～45歲，平均（30.13±4.86）歲；不育年限 1～12年，平均（6.12±2.78）年。體檢：睪丸體積均大于12mL，所選患者附睪均有不同程度的增大或于附睪處捫及結(jié)節(jié)。女方生育力檢查未見異常，平均年齡（29.26±4.36）歲。

二、入選標(biāo)準(zhǔn)

所有病例按WHO《人類精液及精子一宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)手冊(cè)》（第五版）標(biāo)準(zhǔn)[2]，以及《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查診斷手冊(cè)》?；颊哌M(jìn)行3次以上精液檢查，精液離心后仍未查見精子，排除不射精及逆行射精等則可診斷為無精子癥。所選患者需同時(shí)滿足如下條件：（1）精液量1.5mL以上；（2）pH值7.0以上；（3）超聲顯示附睪管梗阻；（4）輸精管存在；（5）血清促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）和睪酮（T）水平均在正常范圍。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有慢性生殖道感染或患有較重的全身性疾??；（2）有結(jié)核病史，輸精管觸及串珠樣改變；（3）近期服用抗腫瘤藥物或接觸放射線、高溫和有毒化學(xué)環(huán)境等；（4）心血管、肝臟、腎臟和造血系統(tǒng)等合并有嚴(yán)重疾病的患者；（5）精索靜脈曲張Ⅱ度以上（含Ⅱ度）；（6）配偶生殖功能異常。

四、剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）輸精管附睪管吻合失??；（2）術(shù)后新發(fā)泌尿系統(tǒng)炎癥或梅毒、淋病等。

五、手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，導(dǎo)尿并留置尿管，行陰囊縱形切口，顯露睪丸、附睪及輸精管，游離出近睪端輸精管，采用24G穿刺針穿刺并向遠(yuǎn)睪端注入美藍(lán)，見導(dǎo)尿管中有藍(lán)色的液體流出，則提示輸精管遠(yuǎn)睪端通暢。探查附睪尾部，用顯微剪在具有明顯充盈擴(kuò)張的附睪管狀結(jié)構(gòu)的區(qū)域?qū)⒏讲G漿膜剪開一個(gè)小橢圓形口，并鈍性分離，使附睪管膨出，使用2根10-0雙針尼龍線縱行貫穿縫過附睪管，并將針留置于附睪管壁上，于兩針之間切開附睪管壁，可見乳白色濃稠的附睪液溢出，吸取少量附睪液涂置于玻片上，于顯微鏡下觀察有無精子。如發(fā)現(xiàn)精子，則選擇在該處采用縱向雙針套疊法將附睪管與輸精管行端側(cè)吻合，將附睪管的切口套入輸精管管腔，8-0尼龍線嚴(yán)密縫合輸精管外膜和附睪外膜；若無精子則用同樣的方法繼續(xù)向附睪體部、頭部方向分離充盈擴(kuò)張的附睪管，尋找精子， 若至頭部仍未發(fā)現(xiàn)精子則終止探查。

六、治療方法

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選擇入組患者400例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，治療組200例，年齡（31.1±3.3）歲,配偶年齡（28.88±4.91）歲；對(duì)照組200例，年齡（32.0±4.5）歲，配偶年齡（29.80±4.66）歲，兩組患者年齡及配偶年齡均無顯著性差異（P＞0.05）。不育時(shí)間也沒有顯著性差異（P＞0.05）。治療組術(shù)后以補(bǔ)腎滋陰、活血消腫中藥為基礎(chǔ)方，進(jìn)行辯證治療，對(duì)照組術(shù)后給予維生素C治療，治療過程中觀察有無不良反應(yīng)。分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年觀察兩組患者精液中有無精子以及配偶妊娠情況。

七、療效判斷

術(shù)后以精液中查見精子為手術(shù)成功，妻子成功自然妊娠為治療成功。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

對(duì)照組1例患者輸精管遠(yuǎn)端梗阻，1例患者附睪中未發(fā)現(xiàn)精子，1例患者因新發(fā)泌尿系感染剔除；另外，治療組2例患者附睪未查見精子，2例患者失訪，其余患者均完成本研究。術(shù)后3個(gè)月治療組103例查見精子，對(duì)照組81例查見精子；術(shù)后6個(gè)月治療組152例查見精子，對(duì)照組120例查見精子；治療組25例患者配偶成功妊娠，對(duì)照組3例患者配偶成功妊娠。術(shù)后1年治療組164例查見精子，對(duì)照組122例查見精子。治療組41例患者配偶成功妊娠，對(duì)照組12例患者配偶妊娠。治療組精道復(fù)通率為83.67%，配偶妊娠率為20.92%；對(duì)照組精道復(fù)通率為61.93%，配偶妊娠率為6.09%。統(tǒng)計(jì)顯示，兩組精道復(fù)通率相比和兩組配偶妊娠率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 術(shù)后1年兩組精道復(fù)通率及配偶妊娠率比較

討 論

梗阻性無精子癥患者約占男性不育患者總數(shù)的10%[3]，附睪管水平梗阻是輸精管道梗阻最常見的一種，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，輸精管附睪管顯微吻合術(shù)被更多的患者所接受。通過精道重建，患者獲得了自然受孕的機(jī)會(huì)，但通過較長時(shí)間的臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)通率不甚理想，如果能夠找到一種有效的方法增加輸精管附睪管吻合術(shù)后復(fù)通率，將對(duì)附睪梗阻的治療具有非常重要的臨床價(jià)值。

研究顯示：輸精管附睪管顯微吻合術(shù)后患者精液中出現(xiàn)精子的時(shí)間多集中在術(shù)后3個(gè)月至12個(gè)月，考慮可能原因?yàn)樾g(shù)后水腫或淤血阻塞精道。由此治療組選用中藥辨證論治，以當(dāng)歸、續(xù)斷、丹參、金銀花、赤白芍、王不留行、路路通、香附、菟絲子、山茱萸、生熟地、山藥、淫羊藿、川楝子、橘核、丹皮、甘草、山甲、穿破石為基礎(chǔ)方，具有補(bǔ)腎滋陰、活血消腫的功效。

治療結(jié)果表明，采用輸精管附睪管顯微吻合術(shù)和中藥獲得了較高的精道復(fù)通率及配偶妊娠率。這可能跟中藥活血消腫的作用相關(guān)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)山甲、橘核、王不留行等活血消腫中藥可有效提高血漿滲透壓，使過多的細(xì)胞外液轉(zhuǎn)到血管內(nèi)，同時(shí)具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，抗血栓形成和溶血栓作用，可清除氧自由基，減輕繼發(fā)性損傷，并且具有一定的抗感染作用。菟絲子、淫羊藿等補(bǔ)腎中藥中含有類似性激素和促性腺激素的有效成分，這些有效成分能夠促進(jìn)睪丸生精和分泌激素，促進(jìn)精原細(xì)胞發(fā)育成精子，增加生精小管腔內(nèi)成熟精子數(shù)量；同時(shí)，還可以保護(hù)生精細(xì)胞，對(duì)生精干細(xì)胞分化起到誘導(dǎo)和促進(jìn)作用，使生精小管中精原細(xì)胞和初級(jí)精母細(xì)胞數(shù)目明顯增加，從而恢復(fù)睪丸的生精功能。菟絲子等中藥中含有Zn及維生素A、C、E等有效成分，能延緩精子膜的脂質(zhì)氧化，維持細(xì)胞膜的通透性和穩(wěn)定性，提高精子活力，同時(shí)Zn等有效成分可以有效防止染色質(zhì)的解聚，促進(jìn)精子和卵子結(jié)合[4]。所以術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)腎滋陰、活血消腫中藥較單純應(yīng)用維生素C更能提高復(fù)通率及配偶臨床妊娠率。但本研究樣本量過少，中藥對(duì)輸精管附睪管顯微吻合術(shù)的臨床療效觀察有待于更大樣本數(shù)量的驗(yàn)證。