文/中國人民解放軍第306醫(yī)院副主任護師 劉建琴 中日醫(yī)院副主任護師 趙 芳

我的從業(yè)生涯中極其普通的一天，換藥室里來的這位操外地口音的患者非常引人注目?；颊吣行?，41歲，慢性病面容，身著毛衣，由一個小男孩攙扶進來，隨之飄進來的還有明顯是足部感染傷口帶來的濃烈異味?；颊呤且幻鲎廛囁緳C，初中文化，已有10年出租車駕齡。6年前他在外地醫(yī)院被確診糖尿病，當時身高170厘米，體重101公斤，因口渴數(shù)月，經(jīng)朋友提醒到醫(yī)院進行檢查確診，醫(yī)生給予胰島素治療，血糖控制尚可，后來因工作不便患者自行停藥?；颊攥F(xiàn)身高沒有變化，體重卻降至60公斤。自述1年前，左足背不慎蹭破了皮，自己用創(chuàng)可貼局部貼敷，并未感到不適，所以沒加以重視。后來曾間斷到當?shù)蒯t(yī)院接受抗感染治療，傷口沒有好轉(zhuǎn)，也沒覺不適，所以繼續(xù)駕車工作。直到前兩周，患者足部的其他部位也自行破潰流膿，才到醫(yī)院繼續(xù)治療。經(jīng)檢查，患者血糖控制差，合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變，雙側(cè)足背動脈搏動不明顯，左足腫脹明顯，已變形，足背、足底見三處破潰，已見骨質(zhì)?；颊唠m然年輕，但全身情況卻較差，足部感染嚴重，面臨高昂的治療費用，更面臨截肢的危險。糖尿病足病患者因為缺乏糖尿病相關(guān)知識而釀成大禍，實在令人唏噓。

糖尿病及其并發(fā)癥的防治正日益得到重視。2013年我國慢性病及其危險因素監(jiān)測顯示，18歲以上人群糖尿病患病率為10.4%，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍，未診斷糖尿病比例達63.0%。15.0%左右的糖尿病患者一生中會發(fā)生足潰瘍，糖尿病足病是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一。

什么是糖尿病足病

糖尿病足病是由于下肢遠端神經(jīng)異常及不同程度的周圍血管病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織的破壞，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥。糖尿病足病是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，嚴重影響患者及其家庭的生活質(zhì)量，給社會帶來沉重的負擔。在美國，大約一半的截肢是糖尿病所致。糖尿病足病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍，且高達50.0%的糖尿病截肢患者將在5年內(nèi)遭受再次截肢。有研究認為，85.0%由糖尿病足病導致的截肢是可以通過充分的足部護理而避免的。截肢是糖尿病足病的最為嚴重的事件，截肢可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，促使患者提前死亡。一項針對788例不同年齡住院糖尿病足病患者的截肢(趾)率情況調(diào)查，18～44歲組患者34例，其中11例被大截肢，大截肢率為32.4%，盡管年輕的糖尿病足病患者只占到總患者數(shù)的4.3%，但后果更嚴重。在臨床中，年輕糖尿病足病患者的病程一般較短，且合并多種并發(fā)癥，通常為新診斷患者，缺乏糖尿病相關(guān)知識，血糖控制更差且常合并嚴重的足部感染，病情復雜，意味著將面臨更高的護理風險。沒有疼痛的足部病變意味著更高的風險。

糖尿病足病患者下肢截肢的風險是非糖尿病患者的40倍，其中大約85. 0%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的。國際糖尿病中心(IDC)提出，通過對糖尿病足潰瘍的預防，對糖尿病足病的早期診斷和積極管理，90%以上的截肢是可以預防的。因此，糖尿病足病是可防可治的。

如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足病

糖尿病足病教育是糖尿病自我教育中的重要內(nèi)容，應加強足部風險篩查評估，及時識別足部高危因素。糖尿病足病的評估及檢查包括問診、足部形態(tài)及外觀的評估、周圍血管功能檢查、周圍神經(jīng)病變檢查、足底壓力評估、足部感染情況評估等。應了解患者是否有視力下降或腎臟病變等慢性并發(fā)癥；了解患者糖尿病相關(guān)知識掌握情況和家庭支持度；詢問患者是否合并足部的麻木、發(fā)涼、疼痛、蟻行感及間歇性跛行，有無足部潰瘍史。觀察足部皮膚顏色，足部和足趾之間有無皮膚破潰、潰瘍及潰瘍的部位和深度，有無足癬、胼胝、雞眼和足部畸形。對于保護性感覺缺失及缺血性病變的患者，應采取護理措施做好預防，防止?jié)兊陌l(fā)生或復發(fā)。

做好足部日常護理

糖尿病足病保護教育的十項基本原則包括：為無足病危險性的患者提供一般的有關(guān)足部衛(wèi)生和鞋襪的知識；評估患者足部保護知識，必要時，邀請患者家屬及相關(guān)人員參加；鼓勵患者積極參與足部保護教育；檢查足部，有問題及時就醫(yī)；檢查鞋子并選用合適的鞋子；定期看足醫(yī)；平剪趾甲；避免燙傷；絕不赤足行走；加強隨訪和足部保護教育。

1.進行足部自我檢查

足部自我檢查的措施有：每日用肥皂和溫水(＜37℃)洗腳，洗腳后仔細檢查雙足皮膚，特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無皮膚皸裂、水泡、割傷，有無紅腫、疼痛、皮溫高及皮膚顏色變化，必要時，使用鏡子幫助查看足底。足部洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間的部分要仔細擦拭，注意趾縫間的皮膚保護。洗腳后修剪趾甲，剪趾甲時采取平剪，使用銼刀挫平邊緣。趾甲厚、難修剪或者存在真菌感染的患者需要及時就醫(yī)。有視力障礙者，需請他人協(xié)助檢查。

2.泡腳與按摩

關(guān)于泡腳與足底按摩，尚有爭議，臨床上應根據(jù)足部評估遵從醫(yī)務人員的建議。泡腳溫度盡量不超過37℃，因為合并周圍血管病變時末梢血液循環(huán)障礙，使熱聚在足部不容易疏散。有周圍神經(jīng)病變的患者對溫度等感覺不敏感，自我保護調(diào)節(jié)能力差，極易被燙傷出水泡。泡腳時間建議在15分鐘以內(nèi)，尤其有心腦血管疾病以及低血壓、體質(zhì)虛弱者泡腳時間更是宜短不宜長。過饑過飽的時候均不宜泡腳，晚上睡前泡最佳?？梢约訜岬呐菽_桶雖然方便，但需警惕持續(xù)升溫過程中對足部造成損傷的風險。合并周圍神經(jīng)病變的患者，應盡量避免足底按摩，因足底感覺異常，不當?shù)淖愕装茨梢鹛悄虿』颊咦悴繐p傷。

3.選擇合適的鞋子與襪子

鞋襪須合適，鞋子內(nèi)部應較足本身長1～2厘米，內(nèi)部寬度應與跖趾關(guān)節(jié)部位的足寬度相等，高度應考慮給足趾充分空間。避免穿高跟鞋，尖頭鞋。如果由于足部畸形導致過緊或存在異常足部負荷的征象(如充血、雞眼、潰瘍)，建議患者穿特制的鞋子，包括鞋墊及矯形器械。買鞋時間應選擇在下午或黃昏。新鞋穿著每天不能超過2小時，穿鞋前應檢查鞋內(nèi)是否有小沙粒等異物，并檢查鞋內(nèi)是否光滑。糖尿病患者要有穿著襪子的習慣，吸水性好、透氣性好的淺色羊毛或棉質(zhì)襪子比較合適，襪腰要松，襪尖不能太緊，應保證接縫處是光滑的。必要時可選擇預防糖尿病足部潰瘍專用襪。一些足部感覺異常的患者，常常買太緊的鞋子或存在鞋帶系得過緊，如果患者合并神經(jīng)病變和(或)血管病變，則存在安全隱患，需由醫(yī)務人員確認其鞋子是否合腳。

總之，在教育管理方面，患者及家屬應掌握糖尿病的基礎(chǔ)知識，嚴格控制血糖、血脂及血壓等指標；重視糖尿病并發(fā)癥篩查，包括足部的檢查評估，及時識別足部高危風險；患者應了解足部護理的知識和技能，每日進行足部檢查，正確穿鞋著襪，及時就診，養(yǎng)成良好的遵醫(yī)囑行為，做好足部防護，盡可能地杜絕或減少截肢等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。