佘楊楊， 農(nóng)曉琳

廣西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科(廣西南寧 530021)

隨著人們對(duì)于牙齒美觀的追求增加，越來(lái)越多的成年人尋求正畸治療。由于成年人的適應(yīng)性改建能力和骨組織代謝能力均不如青少年，牙移動(dòng)慢，口周肌的改建適應(yīng)時(shí)間更長(zhǎng)；因此與青少年相比，成人正畸療程和保持的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，成人患者更容易出現(xiàn)牙周并發(fā)癥及根尖吸收，在傳統(tǒng)正畸治療中，牙齒移動(dòng)的速度一般為0.8～1.2 mm/月。傳統(tǒng)正畸治療時(shí)間一般需要2年左右，甚至更久[1]。因此迫切需要探索并發(fā)癥少、治療時(shí)間短的治療方法以應(yīng)用于臨床實(shí)踐。近年來(lái)，研究者們嘗試著不同方法以實(shí)現(xiàn)牙齒的快速移動(dòng)，目前有許多輔助方式可加速正畸牙移動(dòng)，但大都停留在基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)階段。其中，超聲骨刀骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)(piezocision)是加速正畸牙移動(dòng)的安全有效手段。本文將從以下幾方面進(jìn)行超聲骨刀骨皮質(zhì)切開(kāi)法加速正畸牙移動(dòng)的文獻(xiàn)綜述，包括術(shù)式及優(yōu)點(diǎn)、理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用、禁忌證及不良反應(yīng)。

1 術(shù)式及優(yōu)點(diǎn)

超聲骨刀骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)是基于皮質(zhì)骨切開(kāi)術(shù)的改良術(shù)式，Dibart等[2-4]實(shí)施超聲骨刀骨皮質(zhì)切開(kāi)法，該術(shù)式通常在固定矯治器粘接后1周進(jìn)行。行局部麻醉后，無(wú)需翻瓣，采用超聲骨刀于鄰牙間牙齦乳頭下方行垂直牙齦切口，不需要橫切口,經(jīng)骨膜直達(dá)牙槽骨表面。運(yùn)用超聲骨刀經(jīng)牙齦切口于皮質(zhì)骨表面形成約3 mm深槽溝后縫合。如有需要也可通過(guò)鈍性分離形成骨膜下隧道進(jìn)行植骨。這個(gè)隧道通常位于尖牙與鄰牙之間以及兩顆中切牙之間。術(shù)后使用抗生素和非甾體抗炎藥物，以及洗必泰口內(nèi)沖洗2次/d，每2周加力1次。

使用此法的優(yōu)點(diǎn)主要是超聲骨刀操作簡(jiǎn)單方便，超聲骨刀骨皮質(zhì)切開(kāi)法可減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。該方法可提供良好的術(shù)中可見(jiàn)性，而且由于其微米特性和選擇性切斷，電刀可安全和精確切割骨組織而不破壞相鄰的牙齦黏膜和神經(jīng)，無(wú)壞死性損傷[5]。因?yàn)樗贿m用于礦化組織，所以可保留軟組織和血液供應(yīng)。因此可以避免常規(guī)刀具帶來(lái)的牙髓血流量減少、牙髓活力喪失以及血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)[5]。并且對(duì)于牙周健康的患者，骨皮質(zhì)切開(kāi)不會(huì)導(dǎo)致邊緣骨減少[6]。Vercellotti等[7]比較了超聲骨刀與標(biāo)準(zhǔn)金剛石或硬質(zhì)合金鉆頭作用于獵犬的術(shù)后骨愈合率，結(jié)果表明超聲骨刀組的骨愈合比傳統(tǒng)硬質(zhì)合金和金剛石鉆組更好。超聲骨刀給患者施加的壓力相對(duì)較低，這可能有助于手術(shù)后的細(xì)胞修復(fù)[8]。

2 理論基礎(chǔ)

早年的研究認(rèn)為骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)理論基礎(chǔ)是基于區(qū)域加速的現(xiàn)象(regional acceleratory phenomenon, RAP)和正常骨愈合機(jī)制。在正常的情況下，加速成骨正畸過(guò)程是一種對(duì)傷害性刺激的局部反應(yīng)，任何區(qū)域的傷害性刺激(如骨皮質(zhì)切開(kāi))均可以激發(fā)區(qū)域加速的現(xiàn)象。RAP增加了組織重組以及局部軟硬組織的重塑，在初始階段是由于破骨細(xì)胞的骨皮質(zhì)孔隙度活動(dòng)增加造成的。RAP過(guò)程包括骨和軟骨的生長(zhǎng)，加速骨代謝和骨塑形[9]。RAP雖然是短暫的，但是持續(xù)的機(jī)械刺激可引起骨質(zhì)疏松。在骨皮質(zhì)切開(kāi)切口部位以及鄰近骨發(fā)生脫礦，從而導(dǎo)致區(qū)域骨密度降低，牙齒移動(dòng)阻力變小，使牙齒快速移動(dòng)。區(qū)域加速的現(xiàn)象開(kāi)始于骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)后幾天，在1～2個(gè)月內(nèi)達(dá)到峰值，可能需要6～24個(gè)月消退[10]。

近年來(lái)許多學(xué)者通過(guò)建立動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞骄抗瞧べ|(zhì)切開(kāi)術(shù)輔助正畸治療過(guò)程中牙移動(dòng)的加速情況。Sanjideh等[11]對(duì)獵犬單側(cè)下頜第二前磨牙(目標(biāo)移動(dòng)牙)頰舌側(cè)行骨皮質(zhì)切開(kāi)；雙側(cè)上頜頰側(cè)均行骨皮質(zhì)切開(kāi)，4周后隨機(jī)選擇一側(cè)上頜頰側(cè)行二次切開(kāi)，目標(biāo)移動(dòng)牙為上頜第三磨牙。結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開(kāi)后牙齒的運(yùn)動(dòng)率增加，下頜牙移動(dòng)峰值在第22～25天之間，然后減速。該研究還發(fā)現(xiàn)4周后行二次骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)與只進(jìn)行初始時(shí)切開(kāi)一次相比，二次切開(kāi)能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持更快的牙齒移動(dòng)速率和產(chǎn)生更大的牙整體移動(dòng)，但是差異不大。除了探究牙移動(dòng)的加速情況外，也有少數(shù)研究分析不同的力值對(duì)于牙移動(dòng)速度的影響。Murphy等[12]分析不同大小的力及不翻瓣骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)對(duì)于大鼠牙移動(dòng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在14 d時(shí)，不同組目標(biāo)移動(dòng)牙的移動(dòng)速度無(wú)顯著差異。

另外，也有學(xué)者開(kāi)展骨皮質(zhì)切開(kāi)加速牙齒移動(dòng)的具體分子機(jī)制研究。Baloul等[16]研究發(fā)現(xiàn)破骨細(xì)胞的RNA標(biāo)志物以及關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子如核因子κB受體活化子配體(receptor activator of nuclearfactor-κB ligand, RANKL)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor，M-CSF)、骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)、降鈣素受體(calcitonin receptor, CTR)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP-5b)和組織蛋白酶K(cathepsin K)的表達(dá)增加，這些指標(biāo)在第1周達(dá)到最高水平，2周后下降至原有水平。Han等[19]研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第3、5、7和14天目標(biāo)移動(dòng)牙張力側(cè)牙周組織的BMP2 mRNA和蛋白表達(dá)在超聲骨刀組均明顯高于對(duì)照組，因此超聲骨刀促進(jìn)大鼠正畸牙齒移動(dòng)可能與BMP2的表達(dá)增加有關(guān)。對(duì)于超聲骨刀骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)輔助正畸治療的基礎(chǔ)研究可以為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

3 臨床應(yīng)用

3.2 矯正前牙唇傾，加速前牙內(nèi)收 Sakthi等[24]采用骨皮質(zhì)切開(kāi)輔助正畸法矯正上下頜牙齒前傾，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組(n=22)上頜牙內(nèi)收平均速度1.8 mm/月，下頜平均速度1.57 mm/月；對(duì)照組(n=18)上頜牙內(nèi)收平均速度1.02 mm/月，下頜0.87 mm/月。實(shí)驗(yàn)組4個(gè)月支抗喪失為0.6 mm，對(duì)照組則為1.8 mm。

3.6 增強(qiáng)牙齒矯正術(shù)后的穩(wěn)定性 美觀且穩(wěn)定是正畸醫(yī)生和患者共同的追求。正畸治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)是一個(gè)令人頭疼的問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)輔助正畸治療的穩(wěn)定性比傳統(tǒng)正畸治療好[27]。但是治療結(jié)果長(zhǎng)期穩(wěn)定性缺乏相關(guān)臨床證據(jù)，尚需更多的大樣本、前瞻性研究以驗(yàn)證其治療的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

4 禁忌證及不良反應(yīng)

4.2 不良反應(yīng) 外科手術(shù)總是伴隨著風(fēng)險(xiǎn)的，但是只有少數(shù)文獻(xiàn)提及其不良反應(yīng)，Al-Naoum等[21]研究發(fā)現(xiàn)50%的患者在術(shù)后第1天，30%的患者在術(shù)后第3天感到中等疼痛和不適。超聲骨刀骨皮質(zhì)切開(kāi)后50%的患者出現(xiàn)瘢痕[28]。Gantes等[29]研究發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫，輕微的附著喪失。Patterson等[30]發(fā)現(xiàn)超聲骨刀組相對(duì)于傳統(tǒng)正畸方法有更多的根吸收。但是Abbas等[28]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)超聲骨刀組相對(duì)于傳統(tǒng)骨皮質(zhì)切開(kāi)組尖牙牙根吸收更少。

5 結(jié)語(yǔ)

超聲骨刀骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)輔助正畸治療是實(shí)現(xiàn)正畸牙齒快速移動(dòng)的良好方法，具有安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，能夠縮短治療時(shí)間并減少牙周并發(fā)癥。但目前尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)了解其術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，為臨床應(yīng)用提供參考和依據(jù)。