史軍華， 張體江， 張道恩， 胡莉

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1放射科， 2病理科(貴州遵義 563003)

國家癌癥中心2017年《中國腫瘤的現(xiàn)狀和趨勢》報告顯示，乳腺癌為我國女性癌癥的首位。乳腺病變的強(qiáng)化與惡性程度密切相關(guān)，普通乳腺X線攝影對僅表現(xiàn)為鈣化的早期癌是最佳影像檢查手段，但因無法提供血供信息臨床診斷受限。常規(guī)乳腺X線成像為重疊影像，病變易被周圍腺體掩蓋，尤其是致密型腺體，會出現(xiàn)假陰性或病灶顯示欠清。對比增強(qiáng)能譜X線攝影(contrast enhancement spectral mammography,CESM)應(yīng)運而生，它是通過注射造影劑有效消除組織重疊對病灶的遮蓋，實現(xiàn)對腫塊真實形態(tài)的優(yōu)化顯示，并提供血供信息。CESM利于乳腺的整體觀察,可實現(xiàn)血供信息與病變形態(tài)的完美對應(yīng)。利于形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)的惡性病變的檢出，和臨床上觸及類腫塊病變的鑒別，可提高乳腺X線診斷準(zhǔn)確率及惡性病變檢出率。顯然，CESM檢查因其較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度成為一種應(yīng)用前景良好的新技術(shù)[1]；既往文獻(xiàn)多著重于CESM劑量安全性、診斷良惡性的區(qū)分，與普通乳腺X線、磁共振診斷準(zhǔn)確度、特異度的比較，以及診斷效能的研究[2-5]。對于部分病變磁共振有強(qiáng)化顯示、而CESM卻無強(qiáng)化機(jī)制尚不清楚，有待于進(jìn)一步研究[3]。本文基于128個臨床病例的研究，并進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，總結(jié)CESM的優(yōu)勢及不足，利于臨床合理選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是對2017年1月至2018年2月期間128例共141處乳腺病變進(jìn)行回顧性分析，注射對比劑是為了進(jìn)一步評估不均質(zhì)密度乳腺的背景強(qiáng)化的狀況，凸顯病變，幫助鉬靶診斷。如腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)、局限性不對稱致密或可疑微鈣化，提供可疑區(qū)血供的信息，增加病灶的診斷信息量。經(jīng)核芯針穿刺活檢或外科手術(shù)獲得組織學(xué)病理結(jié)果者納入研究，具有腎功能損害、妊娠或有造影劑過敏史的患者被排除研究之外。

1.2 機(jī)型 采用美國GE的 Senographe DS Senobright 全數(shù)字乳腺機(jī)；使用Snnography Essential能譜成像以獲得相當(dāng)于普通乳腺攝影的低能圖像和顯示強(qiáng)化區(qū)域的高能與低能減影后的圖像。對比劑碘海醇(含碘 300～350 mg/mL)劑量為1.5 mL/kg。經(jīng)高壓注射器以3 mL/s的速率從上臂靜脈注入，注射完成約2 min后，壓迫乳腺拍攝頭尾位和內(nèi)外斜位片，進(jìn)行高、低能量曝光。每例患者的攝片過程在7 min內(nèi)完成。投照位置攝片時，在一次壓迫的1.5 s內(nèi)連續(xù)獲得一次低能和一次高能曝光。每個攝片體位在工作站上均可獲得2張圖像，即低能圖像和經(jīng)過特定算法處理的高能減去低能的減影圖像。

1.3 圖像分析 兩位副高以上醫(yī)師采用雙盲法閱讀低能圖和CESM圖像，低能圖是必要的，尤其是對可疑細(xì)小鈣化簇增強(qiáng)前后的對比，和觀察那些無強(qiáng)化的腫塊及局限性不對稱致密。乳腺病變的評價根據(jù)2013版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 病變病理 128例患者共檢出乳腺病灶141個，其中13例為雙側(cè)病變。惡性病變共39例，良性病變共89例，惡性病變中有1例是雙側(cè)乳癌。浸潤性導(dǎo)管癌35例(7例同時伴有導(dǎo)管原位癌)，1例為Paget病，1例為黏液癌，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，1例為淋巴瘤。良性病變中囊腫33例(積乳囊腫1例)，纖維腺瘤28例，囊腫伴纖維腺瘤共存的有6例，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例為腺病，1例為非增生性纖維囊性變，1例為漿細(xì)胞性乳腺炎，增生18例。

2.2 背景強(qiáng)化 在乳腺背景強(qiáng)化中，16例無背景強(qiáng)化，97例低度背景強(qiáng)化，6例中度背景強(qiáng)化，9例高背景強(qiáng)化，除了9例高背景強(qiáng)化乳腺及12例無強(qiáng)化的病變以外，其余在形態(tài)學(xué)上CESM較普通X線對病變均有優(yōu)化顯示。

2.3 強(qiáng)化特點 病變按強(qiáng)化特征分為腫塊樣強(qiáng)化及非腫塊樣強(qiáng)化。其中，惡性病變中腫塊樣強(qiáng)化占52.5%(21/40)，環(huán)形強(qiáng)化占15%(6/40)，非腫塊樣強(qiáng)化占32.5%(13/40)；良性病變中，有9例囊腫、2例纖維腺瘤、1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均未見強(qiáng)化。見圖1～3。本組病例CESM的敏感度達(dá)100%，診斷準(zhǔn)確度達(dá)96.88%。39例惡性病灶中，14例(35.9%)因僅表現(xiàn)為鈣化或結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，腫塊及局限性密度增高影，單獨依靠低能圖無法確定良惡性。

A：女，38歲，低能圖顯示乳管擴(kuò)張(白箭所示)，內(nèi)見類圓形稍高密度小結(jié)節(jié)影(黑箭所示)，病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；B：顯示病變強(qiáng)化的減影圖，箭頭所示小結(jié)節(jié)無強(qiáng)化

圖1左乳的CESM圖

A：女，43歲，右乳低能圖病變范圍顯示欠清； B：減影圖凸顯病變，明確顯示病變累及乳頭；病理為浸潤性導(dǎo)管癌

圖2 CESM有助于明確病變范圍

3 討論

本組病例因入組患者乳腺的陽性體征較明顯或超聲的BI-RADS分類較高，故陽性率較高。病變在CESM中均有顯示，敏感性達(dá)100%。128例患者中，除了1例漿細(xì)胞性乳腺炎表現(xiàn)為多區(qū)域性明顯強(qiáng)化、邊緣較清楚，因無任何炎性外觀誤診為乳腺癌；1例表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀邊緣略模糊輕度強(qiáng)化的非增生性纖維囊性變誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1例輕度類腫塊樣強(qiáng)化的腺病因外傷病史誤診為脂肪壞死，1例淋巴瘤誤診為乳腺癌外，其余診斷均符合病理，準(zhǔn)確度達(dá)96.88%?？偨Y(jié)，部分慢性漿細(xì)胞性乳腺炎X線表現(xiàn)與乳腺癌很相似，臨床上要考慮到慢性炎性的可能，結(jié)合病史很有幫助，必要時MRI檢查，乳腺癌波譜成像出現(xiàn)乙酰膽堿峰利于鑒別。

A：顯示類腫塊影，邊界欠清、密度不均(黑箭頭指所示)、前方見血管影(白箭頭所示)；B：類腫塊內(nèi)密度不均的差異減小、部分邊緣強(qiáng)化(黑箭頭所示)；C：腫塊的邊緣清晰顯示(黑箭頭所示)；D：腫塊呈環(huán)形強(qiáng)化、內(nèi)部未見強(qiáng)化，提示先前顯示腫塊內(nèi)部的密度不均是腺體重疊形成的假象；腫塊下方見血管影(黑箭頭指示)。病理為囊腫、周圍見炎性細(xì)胞

圖3 CESM后處理的動態(tài)減影圖

對密度均勻、輕中度均勻強(qiáng)化、邊界欠清的大腫瘤，要考慮到淋巴瘤的可能。CESM已證實對區(qū)分良、惡性病變有意義[7]，對于臨床觸及腫塊或超聲無法定性的乳腺病變可為優(yōu)選。本組惡性病例中，約35.9%低能圖無法定性，依靠強(qiáng)化信息提示了惡性生物學(xué)特征，明顯提高了惡性病變的檢出；對于不規(guī)則形或邊緣模糊的腫塊，當(dāng)出現(xiàn)不均質(zhì)或內(nèi)部明顯強(qiáng)化時需排除惡性可能；膿腫形成的空洞、囊腫合并感染、纖維腺瘤及醫(yī)療操作或外傷引起的血清腫或浸潤性導(dǎo)管癌均可能出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，需結(jié)合臨床診斷良惡性。

綜合本組病例與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)CESM有如下優(yōu)勢。首先，與乳腺X線攝影和磁共振對比，CESM檢查快、舒適度好且性價比高，背景強(qiáng)化不受月經(jīng)周期的影響，檢查時間更為靈活[8]，形態(tài)學(xué)與強(qiáng)化信息完美一致，可以檢出部分形態(tài)學(xué)上良性表現(xiàn)的惡性病變。如病例中的黏液癌，低能圖上呈邊界清楚、邊緣光滑的典型良性形態(tài)學(xué)特點圓形腫塊，剪影圖卻顯示厚薄不均的環(huán)形強(qiáng)化且強(qiáng)化欠均勻，提示惡性可能；結(jié)合臨床，腫塊雖然邊緣光滑卻活動度欠佳，影像綜合診斷提示惡性，術(shù)后病理證實為粘液癌。乳腺X線是重疊影像，CESM消除了正常組織影響，有助于病變真實形態(tài)、范圍的觀察。后處理造影劑動態(tài)變化圖可明確病變與周圍組織的關(guān)系。本組乳腺無或低背景強(qiáng)化比例為88.3%， 除12例病變無強(qiáng)化外，CESM較普通X線病變形態(tài)均有優(yōu)化顯示。而對小病灶的檢查，磁共振由于平掃與強(qiáng)化序列選擇的掃描層間距與層厚不同，層面不一定匹配，對于病變形態(tài)學(xué)與強(qiáng)化區(qū)的觀察可能不完全一致，部分病變的MRI形態(tài)或血供信息不如CESM更具有特點。

其次，CESM可提高僅以鈣化為表現(xiàn)的早期癌的檢出，并可減少乳腺篩查的召回率和不必要的活檢。乳腺X線對鈣化的檢出最敏感，但無法明確血供情況,而磁共振雖能很好的顯示強(qiáng)化卻無法顯示鈣化。CESM結(jié)合了兩者的優(yōu)勢，將鈣化區(qū)域的強(qiáng)化特征準(zhǔn)確顯示，利于僅以鈣化為表現(xiàn)早期癌的檢出。磁共振對鈣化不敏感，部分乏血供又僅以鈣化為表現(xiàn)的原位癌，磁共振檢查易被忽略[9]，CESM與MRI相比敏感度略差但具有更高的特異度[10]，可降低普通乳腺X線及磁共振診斷的假陽性[11]。對可疑鈣化灶CESM圖未見任何強(qiáng)化時，結(jié)合臨床可適度降低BI-RADS的分類，動態(tài)隨訪；但形態(tài)學(xué)上有惡性提示時，即使無血供顯示也需要活檢排除早期原位癌的可能。

最后，對于乳腺X線上的結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，CESM對無任何異常血供的良性結(jié)構(gòu)紊亂的診斷準(zhǔn)確率高，并具有較高的陽性預(yù)測值[12]；減影圖上顯示有強(qiáng)化，首先需結(jié)合病史排除近期穿刺或術(shù)后瘢痕引起的正常強(qiáng)化，對于異常強(qiáng)化的患者，文獻(xiàn)報道惡變比率較高[13]，推薦乳腺磁共振檢查或活檢明確病變性質(zhì)。在乳腺病變中，CESM的強(qiáng)化方式和程度不僅可以明確腫瘤是否存在，減影圖像同時可發(fā)現(xiàn)多灶、多中心或?qū)?cè)病變。對于多灶病變，CESM還有助于判斷哪個病變更需要活檢，提供預(yù)后信息，如惡性的明顯強(qiáng)化及不均質(zhì)強(qiáng)化是乳腺癌患者無病生存的不利因素[14]。也可隨訪檢測新輔助化療的效果。

CESM也存在一些不足。第一，CESM對于一些乏血供的腫塊會出現(xiàn)假陰性，還有一些病變位置特殊或位于腋窩深部的病變因體位影響可能會無法顯示；對于極少數(shù)病變，CESM即使無任何異常強(qiáng)化也存在惡性的可能，如導(dǎo)管原位癌、黏液癌和部分轉(zhuǎn)移瘤[15]。因此，對高度可疑的病變，需結(jié)合原始影像、臨床癥狀與體征綜合分析，警惕惡性可能，推薦超聲作為輔助手段。第二，因CESM亦是壓迫攝影，病變雖然排除了正常組織的干擾但仍是重疊影像，不如斷層空間定位準(zhǔn)確。對需要保乳術(shù)的患者，需確定手術(shù)范圍及有無乳頭侵犯，仍推薦進(jìn)行乳腺磁共振檢查。本組高背景強(qiáng)化比例為7%，因平均年齡約39歲，病變病理多為增生和纖維腺瘤，對于此背景強(qiáng)化的患者，必要時應(yīng)結(jié)合超聲或磁共振檢查。第三，對于注射性硅膠假體患者，由于材料自身的特點，CESM的顯示極差，不能滿足診斷。而植入式的硅膠假體，減影圖像卻有較好的顯示[16]，可選擇CESM。

研究均證明CESM陰性預(yù)測值高[17]，一站式完成形態(tài)學(xué)與血供功能學(xué)的評估，以其更高的舒適度、更方便的操作、更優(yōu)化的顯示、更低廉的價格服務(wù)患者，可用于高危人群的篩查、臨床診斷、降低活檢率、明確手術(shù)范圍，治療及預(yù)后評估，有著廣闊的應(yīng)用前景，并提高了醫(yī)療服務(wù)的效率。如果CESM通過技術(shù)革新實現(xiàn)對潛鈣化的優(yōu)化顯示，或?qū)崿F(xiàn)對乳腺肌上皮微觀結(jié)構(gòu)存在的確認(rèn)，能提供更精確的診斷信息，將實現(xiàn)乳腺X線影像的飛速發(fā)展。