陳巧平， 朱艷橋， 麥思資， 梁春梅， 關(guān)紀(jì)紅， 張宇翔

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)心理科(廣東佛山 528300)

精神障礙是一種心理和行為上異常的精神心理疾病，其在不同的功能領(lǐng)域引起多種混亂，且其基于生物、社會(huì)、心理、遺傳、機(jī)體理化異常等多種因素而發(fā)展而來[1]。精神障礙是當(dāng)今時(shí)代最大的公共衛(wèi)生問題，其中抑郁癥已經(jīng)逐漸成為機(jī)體多種疾病的主要原因之一[2]。Sadock等[3]認(rèn)為攻擊性行為與抑郁癥的關(guān)系密切，并在其病情發(fā)展中起重要作用。由于進(jìn)一步的攻擊性行為對家庭和社會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，因此，明確精神疾病患者其侵略性和暴力行為的預(yù)測，早期發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行有效處理至關(guān)重要。既往的研究[4]發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥治療會(huì)使憤怒發(fā)作顯著減少。在使用抗抑郁藥(如氟西汀、舍曲林和丙咪嗪)治療的門診抑郁癥患者中，有53%～71%的憤怒發(fā)作消失。由于5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)參與調(diào)節(jié)人類和動(dòng)物的攻擊性行為，舍曲林是一種選擇性5-HT再吸收抑制劑，因此這種系統(tǒng)性抗抑郁藥可能存在可以有效緩解抑郁癥患者的憤怒情緒和攻擊性行為[5]。由于不同國家人群及文化存在差異，我國對抑郁癥患者其攻擊行為的研究仍比較少。國外研究[6]顯示，系統(tǒng)的家庭心理治療技術(shù)適用于抑郁患者，并具有提高患者社交能力，改善患者心理狀態(tài)的效果，其中家庭認(rèn)知治療中具有解決問題訓(xùn)練、情緒控制等多種心理治療方式。因此，對于抑郁癥患者聯(lián)合認(rèn)知治療有望減少其憤怒情緒和攻擊的行為。但目前國內(nèi)的家庭認(rèn)知治療仍在起步階段，探討家庭認(rèn)知治療在抑郁癥患者的應(yīng)用方式仍值得進(jìn)一步探討。因此，本研究旨在探討舍曲林聯(lián)合家庭認(rèn)知治療對重度抑郁癥患者攻擊行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過隨機(jī)抽樣的方法選取2015 年7月至2016年12 月在我院診療的重度抑郁癥合并攻擊性行為的患者為研究對象共96例。入組標(biāo)準(zhǔn): (1) 根據(jù)DSM-IV-TR標(biāo)準(zhǔn)[7]以及Beck問卷調(diào)查，由主任醫(yī)師診斷為嚴(yán)重程度抑郁癥；(2) 初發(fā)患者未曾接受任何抗抑郁藥物治療；(3) 具有攻擊性行為，采用狀態(tài)-特質(zhì)性憤怒情緒調(diào)查表(State-Trait Anger Expression Inventory，STAXI)評分為8～32分；(4)年齡為20～40歲；(5)患者及親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重軀體疾病，精神發(fā)育遲滯和嚴(yán)重自殺傾向者；(2)近3個(gè)月內(nèi)使用抗抑郁藥物或影響舍曲林效果的藥物；(3)合并急性卟啉癥，或嚴(yán)重心血管、呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、多發(fā)性硬化癥和肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)的患者；(4)濫用酒精和藥物的患者；(5)孕婦或哺乳期的婦女；(6)合并家族性精神遺傳疾病史的患者；(7)不能獲得有效隨訪或治療期間主動(dòng)退出的患者。所納入研究的96例中，觀察組56例，對照組40例，對照組給予舍曲林作為基礎(chǔ)治療；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，由經(jīng)接受正規(guī)家庭治療培訓(xùn)的精神科醫(yī)生或心理治療師對患者實(shí)施家庭認(rèn)知治療。兩組的性別、男女比例、平均年齡、教育層次比例和病程對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)教育層次(例)小學(xué)初中高中及以上病程(月)觀察組56223430.4±5.91325184.8±2.1對照組40192129.6±6.51019115.1±2.42/t值0.6430.6280.2390.650P值0.4220.5320.8870.517

1.2 干預(yù)措施 所有患者均給予鹽酸舍曲林(美國輝瑞)作為基礎(chǔ)治療，由精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)開處方，治療前詳細(xì)告知患者及其親屬藥物的療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)并簽發(fā)告知同意書。開始的劑量為50 mg/d，以后逐漸增至100 mg /d(如果有必要最大劑量可達(dá)到150 mg/d),每周由治療醫(yī)師對服藥情況及反應(yīng)進(jìn)行訪查1 次，治療時(shí)間為12周。

家庭認(rèn)知治療：觀察組按澳大利亞莫納什大學(xué)發(fā)展心理學(xué)和精神病學(xué)科編寫的《認(rèn)知行為治療指南》[8]的方案進(jìn)行，其中包括患者和家屬兩個(gè)治療部分。急性期治療每次治療45～50 min，每周治療1 次，共10次， 10周后改為每個(gè)月治療1 次作為支持性維持治療，治療12周。患者治療內(nèi)容包括:認(rèn)知治療、解決問題訓(xùn)練、情緒控制訓(xùn)練等。家屬治療內(nèi)容包括: 心理輔導(dǎo)、沖動(dòng)行為控制、突發(fā)事件處理、解決問題訓(xùn)練和處理自己的焦慮和抑郁情緒等。家庭認(rèn)知治療由有心理治療師資格的兩位治療師固定擔(dān)任治療。治療師在進(jìn)行治療前必須接受過有關(guān)科研方法培訓(xùn)，治療中必須嚴(yán)格按照《治療指南》的每一項(xiàng)要求規(guī)范治療，治療后詳細(xì)記錄每次治療的過程和內(nèi)容并接受相關(guān)人員的監(jiān)督。

1.3 評價(jià)方法 記錄所有患者的一般資料，應(yīng)用BECK抑郁自評問卷[9](Beck Depression Inventory，BDI)，共13項(xiàng)， 對比兩組患者在治療前和治療12周后的抑郁癥狀變化，總分為0～39分，0～4分為無抑郁或輕微抑郁，5～13分為輕度抑郁，14～20為中度抑郁；21～39為重度抑郁。采用STAXI-Ⅱ量表[10]評價(jià)兩組患者在治療前和治療12周后其攻擊性行為，其中STAXI-Ⅱ量表共57項(xiàng)，分為3個(gè)分量表：狀態(tài)憤怒(State Anger Scale，SAS)、特質(zhì)憤怒(Trait Anger Scale，TAS)和憤怒表達(dá)(Anger expression，AX)。SAS(15個(gè)題目)包括3個(gè)因子:憤怒感覺、憤怒言語和憤怒動(dòng)作；TAS(10個(gè)題目)包括2個(gè)因子，攻擊行為和攻擊反應(yīng)；AX(32個(gè)題目)包括4個(gè)因子，憤怒內(nèi)部表達(dá)(壓抑憤怒)、憤怒外部表達(dá)(指向于他人或物體的攻擊行為)、控制內(nèi)部表達(dá)(主動(dòng)使自己平靜下來，減少憤怒感受)、控制外部表達(dá)(努力監(jiān)管和預(yù)防指向于外部的憤怒表達(dá))。每個(gè)條目采用4點(diǎn)計(jì)分，1為“從來沒有”，2為“有時(shí)”，3為“經(jīng)常”，4為“總是”，各分量表的得分越高，表示個(gè)體憤怒特征越突出。記錄所有患者服用藥物期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的抑郁狀況對比 觀察組治療前平均BDI評分和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.670，P=0.505)，兩組在治療后12周其BDI評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組的BDI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.188，P=0.031)。兩組在治療前和治療后的BDI評分分度如表2所示，在治療后其分度比例對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.810，P=0.149)。

項(xiàng)目例數(shù)BDI評分BDI分度(例)治療前治療后治療前治療后輕中重輕中重觀察組5627.4±4.718.6±5.2?005617327對照組4028.1±5.520.9±4.9?004062592/t值0.6702.188-3.810P值0.5050.031-0.149

*與治療前比較P<0.05

2.2 治療前后的攻擊性行為對比 兩組患者治療前的STAXI-Ⅱ量表各項(xiàng)評分對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中觀察組患者在治療12周后STAXI-Ⅱ量表中包括狀態(tài)憤怒、憤怒感覺、憤怒語言、憤怒動(dòng)作、攻擊行為均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而控制外部表達(dá)、控制內(nèi)部表達(dá)評分均較治療前顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后的STAXI-Ⅱ量表中狀態(tài)憤怒、憤怒感覺、憤怒動(dòng)作較治療前顯著下降(P<0.05)，而控制外部表達(dá)、控制內(nèi)部表達(dá)評分均較治療前顯著上升(P<0.05)，觀察組在治療后12周的狀態(tài)憤怒、憤怒感覺和憤怒語言評分均顯著低于對照組(P<0.05)，其控制外部表達(dá)、控制內(nèi)部表達(dá)評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后的STAXI-Ⅱ量表評分對比 分

*與治療前比較P<0.05

2.3 不良反應(yīng)情況 對照組1例患者在服用期間停服2 d后，出現(xiàn)坐立不安、憤怒、激動(dòng)并有砸物等攻擊行為，次日給予舍曲林100 mg早服后患者情緒逐漸平穩(wěn)。觀察組患者在停藥后未見不良反應(yīng)病例。

3 討論

攻擊行為被認(rèn)為是憤怒情緒伴隨的核心癥狀和典型行為，抑郁癥狀與攻擊性行為的關(guān)系逐漸被臨床關(guān)注和重視。研究[11]表明，男性和女性一生中發(fā)生抑郁癥的比例可高達(dá)20%，且除了由抑郁癥引起的心境低落、情緒消沉甚至是自殺企圖等心理問題外，隨著抑郁癥狀的增加，患者其憤怒的情緒及攻擊行為也逐漸體現(xiàn)。情緒和攻擊性行為存在一個(gè)譜系[12]，使得它們的共同出現(xiàn)的因素是當(dāng)患者對任何威脅作出過度敏感的反應(yīng)時(shí)，其存在攻擊性傾向。在患者情緒穩(wěn)定下，譜系多以超敏反應(yīng)開始，威脅性日益嚴(yán)重，伴隨口頭恐嚇，身體暴力和欺凌行為甚至是謀殺，有時(shí)也容易導(dǎo)致暴力和虐待的傾向[13]。激動(dòng)和暴力的行為通常被視為許多精神疾病的癥狀， 譬如藥物濫用，人格障礙以及情緒和焦慮癥的患者中已經(jīng)看到暴力和攻擊性行為的存在[14]。其中挫折-攻擊理論學(xué)說表明，個(gè)體在遭遇挫折后容易做出不同形式的攻擊行為，由于挫折是導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生的重要因素，因此攻擊行為的驅(qū)動(dòng)力可能源于挫折與抑郁的情緒。調(diào)查[15]顯示，超過20%的重度抑郁癥患者可能存在攻擊性行為的癥狀。患者的憤怒期通常與自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)，如心動(dòng)過速、出汗、潮熱和胸部受壓。抑郁癥患者比非抑郁癥患者更容易出現(xiàn)焦慮，表現(xiàn)出憤怒發(fā)作的情緒，更傾向于表現(xiàn)為依賴性，自戀性或反社會(huì)性和邊緣性人格障礙[16]。暴力和攻擊性行為對社會(huì)和家庭容易造成傷害和嚴(yán)重影響。

既往研究[17]表明，舍曲林能有效緩解患者抑郁情緒的同時(shí)，也能對其憤怒狀態(tài)具有一定的改善效果，本研究結(jié)果證實(shí)了僅采用舍曲林治療的對照組患者中，在經(jīng)過12周的干預(yù)后，其在顯著降低患者抑郁癥狀的同時(shí)，也顯著降低了其憤怒情緒和攻擊性行為。本研究與既往Fava等[18]的研究初步結(jié)論是一致的，他們得出結(jié)論認(rèn)為舍曲林在減少侵略性攻擊和控制憤怒方面是有效的。由于舍曲林主要的作用是抑制5-HT的再吸收，臨床研究[19]調(diào)查顯示，與攻擊行為密切相關(guān)的腦區(qū)主要是額葉皮質(zhì)、海馬、下丘腦、杏仁核、中腦被蓋、腦橋、小腦的頂核和前葉，既往[20]在憤怒和郁怒反應(yīng)大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，憤怒模型大鼠的下丘腦區(qū)5-HT 水平顯著上升，這可能是舍曲林抑制5-HT 水平上升后減輕憤怒情緒及攻擊行為的主要原因。Khakbaz等[21]研究也表明抑郁的癥狀和攻擊行為之間具有顯著的聯(lián)系，這種聯(lián)系并受到服用藥物影響。同時(shí)，腦損傷的患者服用舍曲林進(jìn)行抗抑郁治療后，表現(xiàn)出服用藥物后抑郁和攻擊行為均具有同時(shí)減輕[22]，因此，采用舍曲林治療能顯著緩解患者的憤怒和攻擊行為表現(xiàn)。

而家庭認(rèn)知治療中，對患者重點(diǎn)在于認(rèn)知、解決問題和情緒控制，而對其家屬訓(xùn)練的內(nèi)容則包括心理輔導(dǎo)、沖動(dòng)行為控制、突發(fā)事件處理、解決問題訓(xùn)練和處理自己的焦慮和抑郁情緒等，這樣以避免減少患者長期家屬相處時(shí)引起的矛盾和沖突[23]。由于家庭的矛盾性和情感對抑郁患者其交往中的情緒控制具有重要影響，因此，家屬的沖動(dòng)控制和處理突發(fā)事件的策略對調(diào)節(jié)家庭氛圍，以減少患者發(fā)生憤怒時(shí)的應(yīng)對會(huì)有促進(jìn)作用[24]。同時(shí)針對突發(fā)事件的應(yīng)對方式及心理方案的調(diào)節(jié)，本研究在心理治療師的幫助下提高了患者能找到合適解決問題的方法，這種途徑可以更好地控制患者憤怒情緒的表達(dá)。本研究進(jìn)一步采用舍曲林聯(lián)合家庭認(rèn)知治療其較單用舍曲林治療的效果，結(jié)果顯示聯(lián)合治療其狀態(tài)憤怒、憤怒感覺和憤怒語言、控制外部表達(dá)、控制內(nèi)部表達(dá)評分均顯著改善優(yōu)于對照組。表明這種由患者及家庭共同調(diào)節(jié)控制的模式能進(jìn)一步促進(jìn)患者對情緒控制的能力，也有助于減少攻擊行為的表達(dá)。因此，以上結(jié)果進(jìn)一步確定了舍曲林聯(lián)合家庭認(rèn)知治療在治療抑郁癥和攻擊性行為方面有效。

本研究中對照組出現(xiàn)1例停藥后的不良反應(yīng)，表明了停用舍曲林后可能潛在對憤怒及攻擊行為促進(jìn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，由于大腦內(nèi)的5-HT突然再次升高，其可能促進(jìn)了攻擊行為相關(guān)腦區(qū)的激活，但觀察組未見相關(guān)病例，聯(lián)合家庭認(rèn)知治療能否進(jìn)一步減少其停藥后癥狀的復(fù)發(fā)及對相關(guān)腦區(qū)的激活仍需要進(jìn)一步深入研究。

本研究具有一定的局限性，樣本含量小，治療周期短，同時(shí)缺乏與其他藥物的進(jìn)一步對照。綜上所述，本研究結(jié)果證明了舍曲林聯(lián)合家庭認(rèn)知治療能進(jìn)一步改善抑郁癥的狀態(tài)，減輕憤怒的狀態(tài)，加強(qiáng)對憤怒情緒的內(nèi)外控制。