伍信陽(yáng)， 張巧珍， 李艷芳， 鄧振農(nóng)， 陳潮江， 李健新

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科(廣東廣州 510260)

近年來(lái)，隨著我國(guó)生態(tài)環(huán)境的惡化和飲食習(xí)慣的變化，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率不斷上升且日趨年輕化。據(jù)資料顯示我國(guó)近年來(lái)的尿結(jié)石發(fā)病率僅次于日本，已經(jīng)上升至世界第2位，高達(dá)6.06%，而其中廣東省的發(fā)病率為11.63%，居于全國(guó)首位[1-2]。雖然部分尿結(jié)石患者可以采取保守藥物治療，但是大部分的患者均需要手術(shù)取石或者碎石。尿路結(jié)石的手術(shù)治療經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展后，最終無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因其良好確切的療效和微創(chuàng)恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣為應(yīng)用[3]。目前關(guān)于無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的爭(zhēng)議在于術(shù)后引流裝置，本研究旨在比較無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置輸尿管外支架以及雙J管對(duì)患者術(shù)后疼痛及感染情況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2018年6月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的結(jié)石患者 80 例作為研究對(duì)象，患者均經(jīng)我院B超、IVU或泌尿系 CT 掃描明確結(jié)石部位，數(shù)量大小，集合系統(tǒng)及毗鄰器官情況，并經(jīng)過(guò)血、肝腎功能、凝血機(jī)制，尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)證實(shí)無(wú)合并尿路感染，符合經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)禁忌且同意接受該術(shù)式。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18周歲≤年齡≤70 周歲；(2)結(jié)石最大徑在3 cm以下；(3)術(shù)前無(wú)泌尿系統(tǒng)感染；(4)手術(shù)時(shí)僅建立一個(gè)工作通道；(5)術(shù)中沒(méi)有活動(dòng)性出血及腎臟集合系統(tǒng)或輸尿管損傷；(6)術(shù)后C型臂機(jī) X線(xiàn)透視和尿路造影均顯示無(wú)意義結(jié)石殘留；(7)患者同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)腎臟存在馬蹄腎等異常的解剖結(jié)構(gòu)者；(2)復(fù)雜性腎輸尿管上段結(jié)石鹿角形結(jié)石等; (3)孤立腎患者; (4)明顯結(jié)石殘留需行二期手術(shù)者; (5)總腎功能異常，凝血功能異常者或合并嚴(yán)重心肺疾病及重要臟器功能衰竭不能耐受麻醉或手術(shù)者。本研究經(jīng)過(guò)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者在術(shù)前采用 Excel 2007 生成隨機(jī)數(shù)字表裝入信封，手術(shù)取石結(jié)束時(shí)，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)判斷符合入選對(duì)象，由護(hù)士隨機(jī)抽取信封，隨機(jī)數(shù)字末尾為偶數(shù)入選為外支架組，末尾為奇數(shù)入選雙 J 管組，最后入選病例為每組40例。外支架組男18例，女22例，年齡19～66歲，平均(47.32±6.24)歲，結(jié)石最大徑7～54 mm，平均(25.12±2.24)mm。雙 J 管組男18例，女22例，年齡19～66歲，平均(47.44±6.13)歲，結(jié)石最大徑7～54 mm，平均(25.12±2.24)mm。兩組患者性別、年齡和結(jié)石最大徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石方法 實(shí)施手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行諸如血肝腎功能和凝血功能的檢查，并進(jìn)行尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)確定患者無(wú)合并尿路感染適宜手術(shù)。通過(guò)B超、IVU或泌尿系統(tǒng) CT 掃描確定結(jié)石的大小數(shù)量和具體部位，以及器官情況畫(huà)出穿刺點(diǎn)。對(duì)患者氣管插管全麻或者硬膜外麻醉后建立人工腎積水和尿路造影通道，將德國(guó) Wolf腎鏡(8.5～11.5F)通過(guò)尿道插入膀胱在患側(cè)輸尿管置入 5F導(dǎo)管。建立好通道后將患者換成俯臥位，在 B超或C臂 X 線(xiàn)定位下根據(jù)畫(huà)好的穿刺點(diǎn)將穿刺針刺入，成功穿刺后退出針芯，替換成 0.028 inch 的斑馬導(dǎo)絲。之后用美國(guó) Cook 公司生產(chǎn)的筋膜擴(kuò)張器從8F擴(kuò)張到 18F后留置1根 18F Peel-away鞘。在腎鏡直視下采用同樣是德國(guó) Wolf 公司生產(chǎn)氣壓彈道碎石器將結(jié)石粉碎，大塊碎石用 5F 取石鉗取出，粉末則用MMC 液壓灌注泵沖出，多次沖洗后聯(lián)合采用 B 超和 C 臂 X 線(xiàn)判斷結(jié)石徹底排出后將Peel-away鞘退出腎造瘺通道注意查看是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

1.2.2 引流方法 兩組患者術(shù)后采用不同的引流方法，其中外支架組中將之前建立通道插入的輸尿管作為引流裝置，只需將導(dǎo)管的頭端調(diào)整至腎盂的中央末端引入尿管作為引流即可。而雙J管組患者則在患側(cè)上尿路留置一條5F雙J管作為引流裝置,確認(rèn)裝置弄好后對(duì)造瘺口予以縫合。所有病例術(shù)后返回病房后立即復(fù)查血常規(guī)，以便與術(shù)前比較。常規(guī)復(fù)查 KUB 了解支架管位置及再次確認(rèn)有無(wú)殘留結(jié)石，若無(wú)特殊情況(如高熱、明顯肉眼血尿)，術(shù)后第1天拔除尿管，外支架組同時(shí)拔除輸尿管導(dǎo)管。內(nèi)支架管在術(shù)后 2～4 周再次返院用膀胱鏡或者輸尿管鏡拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較所有患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中血紅蛋白下降量，住院時(shí)間以及術(shù)后感染情況,同時(shí)比較兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)方法 兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1天的疼痛采用VAS評(píng)分系統(tǒng)行進(jìn)評(píng)價(jià)[4]，分值0～10分，分值越高患者疼痛越劇烈，VAS為0分為無(wú)痛，0

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料結(jié)果以表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降量和住院時(shí)間比較情況 兩組患者在手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，外支架組患者術(shù)中血紅蛋白下降量明顯較少，住院時(shí)間較短(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后感染情況比較 兩組患者相比，外支架組患者僅出現(xiàn)2例感染，分別為腎周血腫和尿外滲，出院前均已恢復(fù)良好，感染率為5%，雙J組患者出現(xiàn)感染的情況有9例，感染率為22.50%，外支架組的感染率明顯較低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

項(xiàng)目外支架組(n=40)雙J組(n=40)t值P值手術(shù)時(shí)間(min)51.23±8.1252.32±7.350.63>0.05血紅蛋白下降量(g/L)7.21±4.519.25±3.122.35<0.05住院時(shí)間(d)2.13±1.412.92±1.122.77<0.05

2.3 兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分比較情況 兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，外支架組患者術(shù)后的VAS明顯較雙J組患者的低(P<0.05), 見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)前的生存質(zhì)量評(píng)分比較情況 兩組患者術(shù)前的生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各維度的生存質(zhì)量評(píng)分也明顯優(yōu)于雙J管組(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)后感染情況比較 例(%)

表3 兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分比較情況

評(píng)價(jià)維度治療前治療后外支架組(n=40)雙J組(n=40)t值P值外支架組(n=40)雙J組(n=40)t值P值軀體感覺(jué)55.31±7.4355.82±6.550.33>0.0591.74±3.4272.59±3.5424.61<0.05生理職能55.42±6.7154.97±5.940.32>0.0588.32±5.6465.43±3.4321.93<0.05自理能力62.33±5.1263.11±5.650.65>0.0586.31±5.5471.43±4.6413.02<0.05一般健康狀況55.57±4.1255.46±4.310.12>0.0585.43±4.3667.57±5.4413.91<0.05職業(yè)承受能力65.94±6.6464.88±6.510.72>0.0589.34±5.2671.35±6.6713.39<0.05社交能力63.61±7.2864.69±7.540.65>0.0588.37±5.3266.32±4.4320.14<0.05情感職能56.44±7.6356.32±6.410.08>0.0589.67±4.7271.54±7.2213.29<0.05精神健康65.46±6.9865.32±6.540.09>0.0590.21±5.5772.32±8.4611.17<0.05

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比于其他傳統(tǒng)手術(shù)均有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，它對(duì)于結(jié)石的清除率高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少，目前已成為尿路結(jié)石常用的手術(shù)術(shù)式[5-6]。隨著臨床技術(shù)的不斷改善，無(wú)管化概念也在近些年深入人心，得到廣大醫(yī)護(hù)工作者的支持。然而傳統(tǒng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后引流帶來(lái)的問(wèn)題重重，常用的留置腎盂造瘺管在逐漸臨床使用過(guò)程中被證實(shí)會(huì)增加置管處的不適，引起感染，造成盂造瘺管處的腫痛，給患者帶來(lái)更長(zhǎng)久的疼痛，增加患者的住院時(shí)間和費(fèi)用[7-8]。留置雙J管也是比較常用的一種引流方式，它相比于腎盂造瘺管，直徑更小，生物相容性更好，能夠防止尿路的阻塞，為排出術(shù)后結(jié)石提供便利通道，有利于患者盡快恢復(fù)[9]。但是研究證實(shí)，雙J管本身亦是一個(gè)梗阻因素，留置輸尿管內(nèi)支架會(huì)增高腎盂壓力，引發(fā)結(jié)石復(fù)發(fā)，尿路梗阻等多種并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)資料顯示80%以上患者存在著不同程度的膀胱刺激癥狀甚至全身出現(xiàn)不適感，而且患者術(shù)后需要行膀胱鏡拔出導(dǎo)管，進(jìn)一步引發(fā)患者疼痛[10-12]。近年來(lái)，也有醫(yī)護(hù)工作者嘗試過(guò)完全不放置腎造瘺管和輸尿管支架管引流，單純依靠患者輸尿管自然引流[13]。這樣一來(lái)，雖然患者沒(méi)有腎造瘺管和輸尿管支架管引起的疼痛和梗阻感，但是尿道術(shù)后引流不徹底，患者經(jīng)常出現(xiàn)小血塊、小結(jié)石，長(zhǎng)期以往輸尿管水腫引起輸尿管梗阻而不得不再次置管引流，引發(fā)二次傷害[14]。

本研究比較無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置輸尿管外支架和雙J管用于預(yù)防術(shù)后疼痛和感染的效果，結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置輸尿管外支架和雙J管二者在手術(shù)時(shí)間比較無(wú)差異，但是留置輸尿管外支架的患者術(shù)中血蛋白下降量明顯較少，住院時(shí)間明顯更短(P<0.05)，提示留置輸尿管外支架對(duì)患者的傷害更小，患者恢復(fù)的時(shí)間更短，痊愈時(shí)間減少。同時(shí)結(jié)果還顯示，留置輸尿管外支架的患者術(shù)后出現(xiàn)感染的情況也明顯較少，僅有2例，占比5%，但是留置雙J管的患者出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯較多，患者有出現(xiàn)腎周血腫、尿外滲、發(fā)熱和血尿等并發(fā)癥，且比例較高，達(dá)到22.5%，明顯高于留置輸尿管外支架的患者，提示留置輸尿管外支架的安全性更高。這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相符，二者雖然在手術(shù)時(shí)間相差無(wú)幾，但是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置輸尿管外支架是更為安全和經(jīng)濟(jì)的方式。李丹等[15]通過(guò)研究表明無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置輸尿管外支架明顯比留置雙J管更利于患兒恢復(fù)，鞏固其手術(shù)成功率。李志剛等[16]通過(guò)研究表明無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置輸尿管外支架能夠減少手術(shù)的不適，不需要第2次手術(shù)拔出內(nèi)支架管，降低了患者痛苦也節(jié)省了醫(yī)療資源。這與本研究在對(duì)所有患者的術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分比較中得出的結(jié)果相似，兩組患者術(shù)前的VAS評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)差異，外支架組患者術(shù)后的VAS明顯較低，各維度的生存質(zhì)量評(píng)分卻明顯優(yōu)于雙J管組(P<0.05)，提示術(shù)后留置輸尿管外支架給患者帶來(lái)的疼痛感更小，患者的生存質(zhì)量因此受到的影響更小。這可能是因?yàn)榱糁幂斈蚬芡庵Ъ軐㈩A(yù)先逆行插管的輸尿管導(dǎo)管作外支架，不需要重新置管，傷害較小，同時(shí)輸尿管導(dǎo)管近端調(diào)節(jié)在腎盂的中央，把輸尿管導(dǎo)管的遠(yuǎn)端連接在尿管上輸尿管外支架可隨尿管同時(shí)拔除，在更徹底的引流下，膀胱輸尿管返流程度較雙J管輕，腎盂內(nèi)壓較雙J管降低，出院時(shí)就能達(dá)到完全無(wú)管化，無(wú)須用膀胱鏡拔支架管，也無(wú)需再次拔管，方便安全[17]。相較于雙J管而言，留置輸尿管外支架對(duì)患者膀胱會(huì)造成一定的刺激引發(fā)尿道口不適，并且本研究中并無(wú)考慮通道因素對(duì)治療效果的影響，同時(shí)本研究樣本較小，缺乏廣泛性，這些問(wèn)題均需要在更長(zhǎng)的臨床應(yīng)用過(guò)程中以及多中心大樣本的研究中進(jìn)一步解決。

綜上所述，無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后留置輸尿管外支架創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快，術(shù)后感染較少，術(shù)后疼痛較低，患者生存質(zhì)量較高。