方英磊, 陸鳴, 黃斐, 尹宗生△

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科(安徽合肥 230032)； 2安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院骨科(安徽合肥 230032)

膝關節(jié)置換術(shù)是治療終末期膝關節(jié)病的有效方法之一，能有效緩解關節(jié)病痛，重建關節(jié)功能，提高患者生存質(zhì)量[1]。膝關節(jié)置換術(shù)在全世界范圍內(nèi)廣泛開展[2-3]，我國每年實施膝及髖關節(jié)置換術(shù)近40萬臺，并且按25%～30%的速度逐年遞增[4]。隨著快速康復理念的推廣[5]，膝關節(jié)置換的圍手術(shù)期的睡眠管理逐漸成為焦點。睡眠是人類生活中不可缺少的重要組成部分，睡眠障礙導致患者痛覺敏感度升高[6-9]和疼痛閾值下降、機體免疫力降低、內(nèi)分泌發(fā)生紊亂。此外，影響患者心理健康，使焦慮、抑郁[10]等并發(fā)癥發(fā)生率升高，降低患者生存質(zhì)量，降低患者住院滿意度，延長康復時間。但關于睡眠質(zhì)量對膝關節(jié)置換術(shù)早期康復的影響研究較少，且主要集中在術(shù)后睡眠質(zhì)量[11-12]。國內(nèi)鮮見關于術(shù)前睡眠質(zhì)量對膝關節(jié)置換術(shù)早期康復的影響等方面的報道。因此，本研究采用前瞻性隊列研究，旨在探討術(shù)前睡眠質(zhì)量與膝關節(jié)置換術(shù)后早期康復之間是否存在相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月至2018年5月在我院關節(jié)外科進行膝關節(jié)置換術(shù)的患者共302例，其中男126例，女176例。納入標準：(1)行單側(cè)膝關節(jié)置換術(shù)；(2)年齡<80歲；(3)體質(zhì)指數(shù)(BMI)<35 kg/m2；(4)術(shù)前診斷為骨性關節(jié)炎或類風濕性關節(jié)炎。排除標準：(1)不愿意參加此項研究；(2)患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙或情感障礙(特別是抑郁癥)；(3)術(shù)前定期使用鎮(zhèn)靜催眠藥。

1.2 分組 對入選患者術(shù)前進行睡眠質(zhì)量評分(運用皮茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表)，得分<7分的納入高睡眠質(zhì)量組(HSQG)共124例,得分≥7分的納入低睡眠質(zhì)量組(LSQG)共178例。兩組患者在年齡、病程、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)活動度、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)HSS評分、BMI、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VSA評分、性別等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署了知情同意書。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，予以相同圍手術(shù)期管理。出院標準：術(shù)后生命體征平穩(wěn)、無并發(fā)癥、手術(shù)切口愈合良好、膝關節(jié)接屈曲大于90°、伸直0°、扶助行器能行走200 m以上。

指標LSQG組(n=178)HSQG組(n=124)t/2值P值年齡(歲)65.190±7.82565.840±6.640-0.7740.439病程(年)9.190±7.5778.070±3.9391.6630.097術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)活動度(°)92.500±18.22190.560±23.1750.7780.438術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)HSS評分(分)51.620±5.19852.590±4.423-1.7350.084BMI(kg/m2)25.650±2.20125.480±2.6270.5890.556術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VSA評分2.480±0.5002.410±0.4901.2360.218性別(例)1.0240.312 男7056 女10868側(cè)別(例)2.0310.154 左9073 右8851

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查工具 (1)皮茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[13]:包括19個自評和5個他評，其中18個條目組成7個因子，每個因子按 0～3 分等級積分，累積各因子成分得分為 PSQI總分，總分范圍為 0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。按照總分結(jié)果分為睡眠質(zhì)量良好<7分,睡眠質(zhì)量不良≥7分；(2)VSA評分[14]：采用一條10 cm長線，一端代表無痛，另外一端代表劇烈疼痛?；颊咴诰€上劃叉，評價自己疼痛程度的位置。醫(yī)生測量標記的位置，得出患者的疼痛評分；(3)SCL-90量表評分[15]：該量表包括軀體化、強迫、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性、意識及睡眠10個因子，能較全面地反映患者的精神癥狀，并且具有良好的信度和效度；(4)Likert scale量表[16]：包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個選項，得分分別對應為5、4、3、2、1分，得分越高，說明住院滿意度越高。

1.3.2 觀察指標 (1)術(shù)后24 h及72 h靜息狀態(tài)時VSA評分；(2)術(shù)后住院時間；(3)屈膝90°所需時間；(4)術(shù)后3 d中國版SCL-90量表評分；(5)住院滿意度(運用Likert Scale量表)

1.4 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件,計量資料先采用 Levene 檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布, 若符合正態(tài)性,則采用兩獨立樣本t檢驗；如果不符合正態(tài)分布，則選擇秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用2檢驗。采用單因素Cox比例風險回歸模型分析術(shù)前睡眠質(zhì)量與術(shù)后住院時間的關系，并計算風險比(hazard ratio，HR)及其95%可信區(qū)間 (confidence interval，CI)，應用多因素Cox比例風險模型校正混雜因素的作用。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后靜息狀態(tài)下疼痛程度比較 HSQG組術(shù)后24 h及72 h靜息狀態(tài)下VAS評分均低于LSQG組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術(shù)后住院時間比較 HSQG組術(shù)后住院時間小于LSQG組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 屈膝90°所需時間比較 HSQG屈膝90°所需時間小于LSQG組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 住院滿意度比較 HSQG組住院滿意度高于LSQG組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

指標LSQG組(n=178)HSQG組(n=124)t值P值術(shù)后24 h靜息狀態(tài)下VAS評分3.850±0.7403.620±0.5932.8440.005術(shù)后72 h靜息狀態(tài)下VAS評分2.370±0.5282.170±0.4723.3770.001術(shù)后住院時間(d)6.870±1.4786.270±1.1204.004<0.001屈膝90°所需時間(d)3.370±0.8682.990±0.7274.050<0.001住院滿意度評分3.663±0.8633.863±0.810-2.0550.041

2.5 術(shù)后3 d中國版SCL-90量表各因子得分比較 HSQG組焦慮、抑郁等項目得分低于LSQG組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

指標LSQG組(n=178)HSQG組(n=124)t值P值軀體化15.680±2.32015.520±2.1800.6040.546強迫癥12.210±1.88211.980±1.7821.0680.287人際關系9.940±0.82510.050±0.8421.1300.259 敏感度抑郁16.560±2.13615.240±1.7835.646<0.001焦慮13.240±1.56211.980±1.3387.306<0.001敵對6.682±0.5626.593±0.4981.4180.157偏執(zhí)6.435±0.6606.508±0.5000.9650.335精神性13.142±1.64912.978±1.5870.8630.389恐怖7.490±0.7457.427±0.6990.7410.459

2.6 術(shù)前睡眠質(zhì)量與術(shù)后住院時間的關系 以年齡、病程、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)活動度、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)HSS評分、BMI、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VSA評分、性別進行調(diào)整后，計算結(jié)果見圖1。

圖1 術(shù)前睡眠質(zhì)量的生存曲線

3 討論

此前瞻性隊列研究表明：(1)術(shù)前高睡眠質(zhì)量的患者具有較低的術(shù)后疼痛；(2)術(shù)前高睡眠質(zhì)量的患者可縮短屈膝90°所需時間及術(shù)后住院時間；(3)術(shù)前高睡眠質(zhì)量的患者具有較低的術(shù)后抑郁及焦慮。(4)術(shù)前高睡眠質(zhì)量的患者具有較高的住院滿意度。因此，我們認為術(shù)前睡眠質(zhì)量是影響膝關節(jié)置換術(shù)后恢復的重要因素，提高術(shù)前睡眠質(zhì)量也是治療術(shù)后疼痛的一個重要措施。

術(shù)后住院時間特指從手術(shù)到出院的時間，結(jié)合統(tǒng)一的出院標準，術(shù)后住院時間的長短可反映膝關節(jié)置換術(shù)后早期恢復的快慢。以術(shù)后住院時間為因變量，對年齡、病程、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)活動度、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)HSS評分、BMI、術(shù)前患側(cè)膝關節(jié)靜息狀態(tài)下VSA評分、性別等協(xié)變量進行調(diào)整后，采用Cox比例風險回歸模型分析術(shù)前睡眠質(zhì)量與術(shù)后住院時間的關系，HR及其95%CI分別為0.677和0.529～0.866(P=0.002),說明術(shù)前高睡眠質(zhì)量的患者具有較短的術(shù)后住院時間,術(shù)前高睡眠質(zhì)量能加速膝關節(jié)置換術(shù)后早期康復。

研究表明，疼痛可能與睡眠質(zhì)量受損[7, 17-18]相關。然而，很少有研究探討術(shù)前睡眠質(zhì)量與膝關節(jié)置換術(shù)后康復的關系。只有Cremeans-Smith等[19]的一項研究表明，睡眠中斷調(diào)解術(shù)后早期疼痛與TKA術(shù)后功能之間的關系，其結(jié)果僅基于主觀測量和統(tǒng)計方法。另外，這項研究只涉及術(shù)后1～3個月。而我們的研究集中在TKA術(shù)后早期的生存質(zhì)量和恢復。

疼痛的出現(xiàn)干擾了睡眠，而睡眠缺失又增加了機體對疼痛的敏感性，因此在疼痛和睡眠障礙之間形成了一種惡性循環(huán)[20]。此外，有研究[21]發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪不僅導致痛覺過敏，而且還可干擾止痛藥物鎮(zhèn)痛效果，一項小型的預期性研究結(jié)果表明，快動眼睡眠剝奪可以導致急性疼痛敏感性增加，提示干預睡眠障礙與干預疼痛可以獲得雙向結(jié)果。臨床醫(yī)生應該意識到在急性疼痛狀態(tài)下，患者可能由于睡眠障礙導致疼痛加重，因此，睡眠質(zhì)量高可打破疼痛與睡眠障礙之間的惡性循環(huán)，降低VAS評分。

本研究結(jié)果表明，HSQG組屈膝90°所需時間及術(shù)后住院時間較短。一個可能的解釋是，HSQG組具有充足的睡眠及較少的術(shù)后疼痛，能促進患者盡早進行膝關節(jié)康復鍛煉。充足的睡眠、較少的術(shù)后疼痛、較大的關節(jié)活動度之間形成一種良性循環(huán)，這種良性循環(huán)，能減少患者術(shù)后的消耗，增加患者術(shù)后鍛煉量從而改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、減少患者的焦慮及抑郁，提高患者住院滿意度。

查閱國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)關于睡眠質(zhì)量與膝關節(jié)置換術(shù)后早期康復的研究較少，Gong等[11]研究表明改善膝關節(jié)術(shù)后睡眠質(zhì)量可加速膝關節(jié)置換術(shù)后早期康復。但未檢索到關于術(shù)前睡眠質(zhì)量對膝關節(jié)置換術(shù)后早期康復影響的研究。本研究的主要優(yōu)勢是采用前瞻性隊列研究，研究者可以直接獲取關于暴露和結(jié)局的第一手資料，因而資料的偏倚較小，結(jié)果可信度高；其次，在多變量模型中，我們校正了多個可能影響術(shù)后早期康復的因素或混雜因素，因而結(jié)果更有客觀性和說服力。但是，此研究也有一定局限性，觀察指標多采用量表衡量，受研究對象主觀因素影響較大；此研究對象年齡較大，文化程度普遍較低，評價量表需要其他研究人員人口頭轉(zhuǎn)述，這可能使研究結(jié)果存在一定的偏倚；此研究樣本量相對較少以及隨訪時間較短。未來的研究應聚焦在以下兩方面：(1)擴大研究樣本量以及延長隨訪時間，評估術(shù)前睡眠質(zhì)量對膝關節(jié)置換術(shù)后晚期結(jié)局的影響；(2)對睡眠質(zhì)量較差的擬行膝關節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前臨時規(guī)律使用改善睡眠的藥物，提高睡眠質(zhì)量，觀察對膝關節(jié)置換術(shù)后早期以及晚期結(jié)局的影響。