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中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院放射科(廣東深圳 510107)

腦轉(zhuǎn)移瘤占所有成人腦腫瘤的40%，顱外惡性腫瘤向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移為20%～40%[1]，這種顱內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率取決于原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型：肺癌占20%，黑色素瘤占7%，腎癌占6.5%，乳腺癌占5.1%，結(jié)直腸癌占1.8%[2]。腫瘤可以通過血行、淋巴、解剖孔道轉(zhuǎn)移至腦的不同部位，其中包括顱骨、硬膜、軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)，甚至包括腦室、垂體、橋小腦角區(qū)等不典型部位的轉(zhuǎn)移瘤[3]。結(jié)合臨床病史，顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤其影像學(xué)診斷一般不難。影像學(xué)對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤診斷的難點(diǎn)在于腫瘤單發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移到罕見部位或腫瘤征象不典型?，F(xiàn)結(jié)合臨床典型病例進(jìn)行影像學(xué)診斷和鑒別診斷分析。

1 顱內(nèi)腦實(shí)質(zhì)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤

1.1 影像學(xué)分型和表現(xiàn) 腦實(shí)質(zhì)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可以按腫瘤的大小和形態(tài)分為結(jié)節(jié)狀(≤3 cm)、腫塊狀(>3 cm)和環(huán)狀。

1.1.1 結(jié)節(jié)狀單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤 轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較小，影像學(xué)多以不規(guī)則水腫為主要表現(xiàn)。

病例1，男，58歲。頭疼20多天來診。影像特征為右側(cè)頂葉中央后溝內(nèi)側(cè)片狀不規(guī)則T1WI低信號(hào)(圖1-A)，T2WI高信號(hào)(圖1-B)，T1WI增強(qiáng)后小結(jié)節(jié)強(qiáng)化(圖1-C)，診斷為結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移瘤(肺癌腦轉(zhuǎn)移)。

A：右側(cè)頂葉中央后溝內(nèi)側(cè)片狀不規(guī)則T1WI低信號(hào)；B：T2WI高信號(hào)；C：T1WI增強(qiáng)后小結(jié)節(jié)強(qiáng)化

圖1結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移瘤(肺癌腦轉(zhuǎn)移)影像

1.1.2 腫塊狀≥3 cm實(shí)性腫塊 病例2，女，69歲。頭疼、失眠數(shù)月來診?；颊進(jìn)R檢查顯示左側(cè)額葉團(tuán)塊狀T1WI低、稍高混雜信號(hào)(圖2-A)，T2WI等-稍高信號(hào)，腫塊周圍水腫T2WI高信號(hào)(圖2-B)，增強(qiáng)掃描團(tuán)塊明顯強(qiáng)化，邊界清楚，水腫不強(qiáng)化(圖2-C)，診斷為腫塊狀轉(zhuǎn)移瘤(肺癌)。

A：左側(cè)額葉團(tuán)塊狀T1WI低、稍高混雜信號(hào)；B：T2WI等-稍高信號(hào)，腫塊周圍水腫T2WI高信號(hào)；C：增強(qiáng)掃描團(tuán)塊明顯強(qiáng)化，邊界清楚，水腫不強(qiáng)化

圖2腫塊狀轉(zhuǎn)移瘤(肺癌)影像

1.1.3 環(huán)狀轉(zhuǎn)移瘤 病例3，男，46歲。頭暈頭痛1年(發(fā)作性陣痛)，伴右側(cè)肢體乏力半年前來就診。患者M(jìn)R檢查顯示左側(cè)額葉團(tuán)塊狀T1WI低和等混雜信號(hào)(圖3-A)，T2WI等-高信號(hào)并不均勻，腫塊周圍水腫T2WI高信號(hào)(圖3-B)，增強(qiáng)掃描呈花環(huán)樣強(qiáng)化，邊界清楚，水腫不強(qiáng)化(圖3-C)。診斷為環(huán)狀轉(zhuǎn)移瘤(肺癌腦轉(zhuǎn)移)。

A：左側(cè)額葉團(tuán)塊狀T1WI低、等混雜信號(hào); B：T2WI等-高信號(hào)并不均勻，腫塊周圍水腫T2WI高信號(hào); C：增強(qiáng)掃描呈花環(huán)樣強(qiáng)化，邊界清楚，水腫不強(qiáng)化

圖3環(huán)狀轉(zhuǎn)移瘤(肺癌腦轉(zhuǎn)移)影像

1.2 病例讀片解析及鑒別診斷

1.2.1 影像難點(diǎn)解析 單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤注意觀察要點(diǎn)：(1)腫瘤的形態(tài)，多以結(jié)節(jié)狀(如病例1以小結(jié)節(jié)和大面積水腫，呈現(xiàn)“小瘤灶大水腫”典型腦轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。若無水腫的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)灶，平掃容易漏診，建議臨床懷疑顱內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)增強(qiáng)掃描。(2)轉(zhuǎn)移瘤出血征象，一般為少量出血(如病例2)，腫塊內(nèi)密度/信號(hào)不均勻，出血灶使T1WI稍高信號(hào)、T2WI實(shí)質(zhì)部分等低信號(hào)。腫瘤邊界清楚，水腫明顯。(3)腫瘤呈環(huán)狀，中央低密度/低信號(hào)，增強(qiáng)后呈環(huán)狀強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移瘤相對(duì)于其他腫瘤，其邊界相對(duì)清楚，較規(guī)則的環(huán)狀(如病例3)，瘤周邊無“衛(wèi)星”強(qiáng)化灶。這種形式的轉(zhuǎn)移瘤需與腦膠質(zhì)瘤、腦膿腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤鑒別。(4)轉(zhuǎn)移瘤年齡偏大，病程較短，所謂病程短主要是患者出現(xiàn)癥狀到影像學(xué)檢查的時(shí)間一般在3個(gè)月內(nèi)。(5)身體其他部位有癌腫原發(fā)灶時(shí)腦部病灶均應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)移瘤。

1.2.2 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和惡性膠質(zhì)瘤的鑒別診斷 兩者在臨床表現(xiàn)及MR常規(guī)檢查表現(xiàn)甚為相似，但治療及預(yù)后截然不同，其鑒別診斷一直是影像學(xué)研究的熱點(diǎn)。目前主要通過MR功能成像技術(shù)，包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、磁共振波譜成像(MRS)等鑒別：(1)DWI：大多數(shù)研究重點(diǎn)放在瘤周區(qū)的ADC值的測定[4-5],認(rèn)為惡性膠質(zhì)瘤瘤周區(qū)仍有腫瘤細(xì)胞浸潤，ADC值低于轉(zhuǎn)移瘤的瘤周水腫區(qū)。但也有少數(shù)研究持否定觀點(diǎn)，認(rèn)為ADC值不能鑒別瘤周區(qū)腫瘤浸潤和血管源性水腫[6]。(2)PWI：有研究表明轉(zhuǎn)移瘤與惡性膠質(zhì)瘤的腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)的rCBV接近，灌注無差異；而瘤周水腫區(qū)rCBV值，轉(zhuǎn)移瘤均低于惡性膠質(zhì)瘤。可能是由于膠質(zhì)瘤比轉(zhuǎn)移瘤血供豐富,腫瘤血管密集增殖程度高、腫瘤細(xì)胞浸潤有關(guān)[7]。(3)MRS：兩者腫瘤實(shí)體部分無明顯差異，均表現(xiàn)為膽堿(Cho)增高，N-乙酰天門冬氨酸(NAA)和肌酸(Cr)下降。鑒別診斷的重點(diǎn)在于瘤周水腫區(qū)：惡性膠質(zhì)瘤瘤周水腫區(qū)常有腫瘤細(xì)胞浸潤,引起 Cho增高，NAA和Cr下降；而腦轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫NAA、Cr、Cho變化不大，基本在正常范圍。

1.2.3 與腦膿腫鑒別 腦膿腫增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化、較均勻一致的薄壁、無壁結(jié)節(jié)，周圍水腫以輕、中度片狀水腫為主，DWI膿腫為高信號(hào)、ADC低信號(hào)彌散受限，二者的鑒別診斷并不困難。

1.2.4 與腦淋巴瘤鑒別 CT平掃示腦淋巴瘤等密度或較高密度，MRI顯示T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，信號(hào)多均勻(有免疫缺陷者病灶可見壞死)腫瘤血供并不豐富,但腫瘤以V-R間隙為中心生長, 對(duì)血管壁的廣泛浸潤導(dǎo)致血腦屏障嚴(yán)重破壞，增強(qiáng)掃描腫瘤呈團(tuán)塊狀明顯均勻強(qiáng)化，可見“握拳”征；有壞死者呈環(huán)形強(qiáng)化。病變主體多位于胼胝體、丘腦等大腦深部中線位置。因?yàn)榱馨土黾?xì)胞核大細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞排列緊密，DWI可見病灶彌散受限[8]。

2 腦轉(zhuǎn)移瘤的不常見部位

轉(zhuǎn)移瘤的血行性轉(zhuǎn)移最好發(fā)于大腦半球、小腦、腦膜。發(fā)生在罕見部位往往不容易想到轉(zhuǎn)移瘤而誤診。

2.1 轉(zhuǎn)移瘤罕見部位和影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在腦室內(nèi) 病例4，女，50歲。MRI顯示左側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)囊實(shí)性腫塊，T1WI低、等混雜信號(hào)(圖4-A)，T2WI等-高信號(hào)，腦室正常形態(tài)消失(圖4-B)，增強(qiáng)掃描呈囊實(shí)性強(qiáng)化，腦室脈絡(luò)叢前移(圖4-C)，診斷為腦室內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤。

A:左側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)囊實(shí)性腫塊，T1WI低、等混雜信號(hào); B:T2WI等-高信號(hào)，腦室正常形態(tài)消失; C:增強(qiáng)掃描呈囊實(shí)性強(qiáng)化，腦室脈絡(luò)叢前移

2.1.2 轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在腦干 病例5，女，53歲。結(jié)腸癌腦干轉(zhuǎn)移。MRI顯示中腦左側(cè)大腦腳腫脹，T1WI類圓形低信號(hào)(圖5-A)，T2WI等低信號(hào)，周邊水腫高信號(hào)(圖5-B)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化(圖5-C)。

A:中腦左側(cè)大腦腳腫脹，T1WI類圓形低信號(hào);B:T2WI等低信號(hào)，周邊水腫高信號(hào);C:增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化

2.1.3 轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在垂體柄 病例6,女，43歲。乳腺癌垂體柄轉(zhuǎn)移瘤。MRI顯示鞍上垂體柄結(jié)節(jié)，矢狀面結(jié)節(jié)緊壓垂體-鞍膈后部下陷，T1WI等信號(hào)(圖6-A)，T2WI等-高信號(hào)(圖6-B)，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)強(qiáng)化，正常垂體柄消失(圖6-C)。

A:鞍上垂體柄結(jié)節(jié)，矢狀面結(jié)節(jié)緊壓垂體-鞍膈后部下陷，T1WI等信號(hào); B:T2WI等-高信號(hào); C:增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)強(qiáng)化，正常垂體柄消失

圖6垂體柄轉(zhuǎn)移瘤(乳腺癌)影像

2.2 病例讀片解析及鑒別診斷 上述病例均為發(fā)生在腦轉(zhuǎn)移瘤的少見部位(腦室、垂體柄、腦干)，既往報(bào)道這些不常見部位的轉(zhuǎn)移瘤主要來源于肺、腎臟、胃腸道、乳腺等惡性腫瘤。讀片分析：(1)腦室內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)為孤立性的腦室內(nèi)脈絡(luò)叢轉(zhuǎn)移，腦室擴(kuò)大或被腫瘤填充(如例4)，鑒別診斷主要是與原發(fā)于腦室內(nèi)腫瘤如室管膜瘤、腦膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等鑒別；(2)腦干、橋腦小腦角區(qū)(CPA)轉(zhuǎn)移僅發(fā)生在顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的0.9%。CPA轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)特征包括T2WI序列和Flair序列上腫瘤等-低信號(hào)(可能是轉(zhuǎn)移瘤易出血，如例5)，還可以觀察到鄰近小腦和腦干血管源性水腫[9]；(3)垂體轉(zhuǎn)移瘤約占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的1%[10]。乳腺癌和支氣管癌是垂體轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)腫瘤，MR表現(xiàn)為鞍內(nèi)和鞍上結(jié)節(jié)，無蝶鞍擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞，啞鈴形腫塊伴鞍膈凹陷是垂體轉(zhuǎn)移瘤的特征[11]，病例6矢狀面顯示腫瘤結(jié)節(jié)緊壓垂體，鞍膈后部下陷。這些不典型轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)的診斷要依賴于癌腫病史，若伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，轉(zhuǎn)移瘤的診斷可以成立。

3 征象不典型的腦轉(zhuǎn)移瘤

3.1 讀片病例和影像學(xué)表現(xiàn)

3.1.1 囊性腦轉(zhuǎn)移瘤 病例7，男，59歲。CT平掃示右額葉巨大囊性病灶，囊壁T1WI等密度，囊內(nèi)低密度(圖7-A)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，囊壁厚薄不一，靠近皮層囊壁厚而不規(guī)則(圖7-B)，診斷為囊性轉(zhuǎn)移瘤。

3.1.2 出血性腦轉(zhuǎn)移瘤 病例8，男，62歲。左側(cè)肢體無力，急診頭顱CT平掃顯示右頂葉圓形團(tuán)塊高密度影，周邊水腫，診斷腦出血(圖8-A)。1周后病情無好轉(zhuǎn)，復(fù)查MR，顯示T1WI高信號(hào)(圖8-B)，T2WI高信號(hào)(圖8-C)，增強(qiáng)掃描示高信號(hào)團(tuán)塊的上后緣小結(jié)節(jié)等信號(hào)(圖8-D、E)，胸部CT左上肺縱隔面團(tuán)塊-肺癌并阻塞性肺炎(圖-8F)。診斷為出血性轉(zhuǎn)移瘤(肺癌腦轉(zhuǎn)移)。

A:CT平掃示右額葉巨大囊性病灶，囊壁T1WI等密度，囊內(nèi)低密度;B:增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，囊壁厚薄不一，靠近皮層囊壁厚而不規(guī)則

圖7囊性轉(zhuǎn)移瘤影像

3.1.3 無明顯水腫的轉(zhuǎn)移瘤 病例9，右頂葉小結(jié)節(jié)T1WI稍低信號(hào)(圖9-A)，T2WI高信號(hào)，結(jié)節(jié)周邊無水腫(圖9-B)，增強(qiáng)掃描呈小環(huán)形強(qiáng)化(圖9-C)。

3.2 病例讀片解析及鑒別診斷 影像學(xué)征象不典型腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤如表現(xiàn)為囊性、囊實(shí)性病變，形態(tài)不規(guī)則、瘤周水腫不明顯、增強(qiáng)掃描呈斑點(diǎn)狀、線條樣等，這類轉(zhuǎn)移瘤不典型的影像學(xué)征象其診斷與鑒別診斷均困難。本組病例7囊性轉(zhuǎn)移瘤與分化較好的膠質(zhì)瘤形態(tài)極相似，本例術(shù)前誤診為星形細(xì)胞瘤。分析本例，除年齡稍大支持轉(zhuǎn)移瘤外，(1)注意腫瘤環(huán)壁的完整性，一般囊性轉(zhuǎn)移瘤其環(huán)壁完整，膠質(zhì)瘤的環(huán)壁多呈不規(guī)則或壁結(jié)節(jié)；(2)增強(qiáng)掃描除強(qiáng)化的腫瘤環(huán)外，周邊無“衛(wèi)星灶”,即其灶周水腫區(qū)無腫瘤成分，而膠質(zhì)瘤灶周水腫區(qū)仍存在腫瘤成分(斑點(diǎn)強(qiáng)化灶)。病例8是以腦卒中急診入院，當(dāng)時(shí)診斷腦出血，治療1周后病情無好轉(zhuǎn)而復(fù)查MR，腫瘤出血的亞急性血腫，MR表現(xiàn)為T1WI、T2WI均為高信號(hào)，但腫瘤外上方有一等信號(hào)結(jié)節(jié)，如果不仔細(xì)觀察分析，仍容易誤診為單純血腫。腫瘤出血或以全瘤出血為主的腫瘤，以轉(zhuǎn)移瘤多見。無水腫表現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移瘤多為早期轉(zhuǎn)移，有癌腫病史者必須加增強(qiáng)掃描，只要能把病灶顯示，結(jié)合病史一般不難診斷。

A：CT平掃示右頂葉圓形團(tuán)塊高密度影，周邊水腫；B：T1WI高信號(hào)；C：T2WI高信號(hào)；D、E：增強(qiáng)掃描示高信號(hào)團(tuán)塊的上后緣小結(jié)節(jié)等信號(hào)；F：胸部CT左上肺縱膈面團(tuán)塊-肺癌并阻塞性肺炎

圖8出血性轉(zhuǎn)移瘤(肺癌腦轉(zhuǎn)移)影像

A：右頂葉小結(jié)節(jié)T1WI稍低信號(hào)；B：T2WI高信號(hào)，結(jié)節(jié)周邊無水腫；C：增強(qiáng)掃描呈小環(huán)形強(qiáng)化