楊自生 ，金 琪,簡(jiǎn)立國(guó)

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(鄭州450000);2.河南省胸科醫(yī)院超聲科(鄭州450003);3.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (鄭州 450014)

慢性心力衰竭簡(jiǎn)稱慢性心衰，具有高發(fā)病率、病死率等特點(diǎn)，是各類心血管疾病的最終結(jié)局，是導(dǎo)致患者死亡最重要的原因[1]。慢性心衰主要有左心衰竭和右心衰竭兩種類型，其中左心衰竭最為常見(jiàn)[2-3]。近幾年我國(guó)慢性心力衰竭發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，且研究顯示，未來(lái)8年或更長(zhǎng)時(shí)間，我國(guó)慢性心衰患病率仍將持續(xù)上升[4]。目前，西醫(yī)治療慢性心力衰竭多采用鹽酸貝那普利、地高辛等藥物治療，但療效逐漸不能滿足臨床需求，且長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性，患者易復(fù)發(fā)[5]。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合方式逐漸應(yīng)用于慢性心力衰竭治療中，本研究探討參苓養(yǎng)心湯治療慢性心衰的療效及對(duì)心功能、活動(dòng)耐力、NT-ProBNP、hs-CRP的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年10月至2017年10月我院收治的慢性心衰患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患者心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③患者及其家屬知情同意且簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有肝、腎等嚴(yán)重器官性疾?。虎谟屑毙孕募」Ｋ阑虿环€(wěn)定心絞痛；③有精神類疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組60例，男34例，女26例；年齡38～77歲，平均(67.46±7.24)歲；病程1～5年，平均病程(2.23±0.57)年。對(duì)照組男33例，女27例；年齡40～79歲，平均(66.17±7.39)歲；病程1～6年，平均病程(2.49±0.72)年。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

2 治療方法 兩組患者均給予吸氧、利尿、強(qiáng)心、抗感染等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組患者使用常規(guī)抗心衰藥物治療，包括地高辛(國(guó)藥準(zhǔn)字H51022119)0.125 mg，1次/d，螺內(nèi)酯(國(guó)藥準(zhǔn)字H20163054)20 mg，1次/d；硝酸甘油國(guó)藥準(zhǔn)字H20100195)0.5 mg，1次/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予參苓養(yǎng)心湯進(jìn)行聯(lián)合治療，具體成分：黃芪、白茯苓、茯神、當(dāng)歸、半夏曲、川芎各15 g，遠(yuǎn)志、桂枝、柏子仁、酸棗仁、北五味子、人參各8g，炙甘草12 g。早晚溫服，各200 ml。1個(gè)月為1個(gè)療程，比較兩組治療療效。并對(duì)兩組細(xì)胞炎癥因子水平、心功能指標(biāo)進(jìn)行比較，并觀察兩組患者NT-ProBNP、hs-CRP、6MWD等指標(biāo)。

3 觀察指標(biāo) ①兩組細(xì)胞炎癥因子水平：白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。②兩組心功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。③兩組末端腦鈉肽(NT-ProBNP)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、6 min步行距離(6MWD)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失，心肌缺血明顯改善，心功能分級(jí)提高2級(jí)；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀改善不明顯，心功能分級(jí)無(wú)變化；惡化：臨床癥狀加重，心功能分級(jí)降低1級(jí)或以上?？傆行?顯效率+有效率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。細(xì)胞炎癥因子水平、心功能、NT-ProBNP、hs-CRP、6MWD為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。治療療效為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 觀察組和對(duì)照組患者治療療效比較 見(jiàn)表1。經(jīng)過(guò)治療，觀察組患者56例有效，有效率93.33%；對(duì)照組49例有效，有效率81.67%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 觀察組和對(duì)照組患者細(xì)胞炎癥因子水平比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者IL-6、IL-10、TNF-α水平均下降，且觀察組降低程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 觀察組和對(duì)照組患者治療療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 觀察組和對(duì)照組患者細(xì)胞炎癥因子水平比較(ng/L)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05

3 觀察組和對(duì)照組患者心功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEF 均升高，LVEDD、LVESD水平均下降，且觀察組升高/降低程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 觀察組和對(duì)照組NT-ProBNP、hs-CRP、6MWD比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組患者NT-ProBNP、hs-CRP、6MWD無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組6MWD均增加，NT-ProBNP、hs-CRP均降低，且觀察組增加降低程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 觀察組和對(duì)照組患者心功能指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05

表4 觀察組和對(duì)照組NT-ProBNP、hs-CRP、6MWD比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05

5 不良反應(yīng) 治療期間兩組均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

討論

慢性心力衰竭是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，多發(fā)于老年患者，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其發(fā)病是由于心肌功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，心室射血功能降低而導(dǎo)致[7-8]。其主要發(fā)病機(jī)制為心肌收縮相關(guān)蛋白減少，心肌能量代謝紊亂，心肌收縮力減弱，且心室舒張勢(shì)能減弱，心室順應(yīng)性降低，長(zhǎng)久導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)病[9]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生慢性心力衰竭時(shí)，心肌細(xì)胞組織損傷促進(jìn)巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，如IL-6、IL-10、TNF-α，已有許多研究表明慢性心力衰竭與炎癥反應(yīng)存在相關(guān)性[10-11]。慢性心力衰竭患者心室射血分?jǐn)?shù)降低，主要體現(xiàn)在LVEF、LVEDD、LVESD等指標(biāo)改變，在一定程度上反映了慢性心力衰竭心室狀況[11]。NT-ProBNP、hs-CRP是慢性心力衰竭的典型標(biāo)志物，心室肌細(xì)胞受到牽拉增大，心室壁壓力增加，導(dǎo)致NT-ProBNP分泌增加。hs-CRP是一種非特異性炎癥反應(yīng)因子，在細(xì)菌入侵或組織損傷刺激時(shí)，可有肝臟合成hs-CRP，對(duì)炎性反應(yīng)具有較高的敏感度[12]。故當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，由于機(jī)體組織損傷或微生物入侵等刺激，NT-ProBNP、hs-CRP會(huì)相應(yīng)升高， NT-ProBNP、hs-CRP水平也可反映慢性心力衰竭嚴(yán)重程度[13]。

臨床上治療慢性心力衰竭一般以改善心功能，促進(jìn)受損心肌組織恢復(fù)，抑制心室重塑為主要原則，手段包括利尿、吸氧、抗感染、糾正電解質(zhì)、調(diào)節(jié)血壓血脂、血管緊張素等治療方式[14]。西醫(yī)治療慢性心力衰竭一般采用地高辛、硝酸甘油、螺內(nèi)酯等藥物，具有擴(kuò)張動(dòng)脈血管，糾正水鈉潴留等作用，可降低外周血管阻力、松弛平滑肌，改善患者臨床癥狀，控制疾病進(jìn)展，但效果不甚理想，且長(zhǎng)期服用，可產(chǎn)生耐藥性，已逐漸無(wú)法滿足治療需求[15]。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合方式逐漸應(yīng)用于慢性心力衰竭臨床治療中[16]。

慢性心力衰竭在中醫(yī)中屬于“胸痹”范疇，由于機(jī)體心陽(yáng)虛衰、心氣不足導(dǎo)致血脈失氣，氣血運(yùn)行受阻、血滯水停而發(fā)病，病位主要在心，且與肝、腎等臟器存在密切相關(guān)[17-18]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！惫手委煈?yīng)以祛毒化瘀，補(bǔ)益宗氣，活血通絡(luò)為主?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“心藏神，神既以心為舍宇，即以心中之氣血為保護(hù)”。本研究所采用的參苓養(yǎng)心湯具有理氣寬胸、溫通開(kāi)竅、補(bǔ)陽(yáng)益氣功效，對(duì)心血管系統(tǒng)有改善效果，具有抗血栓、抗心肌缺血、強(qiáng)心、抗休克等作用[19]。全方可降低心肌耗氧量，擴(kuò)張血管，提高冠脈血流，方中黃芪補(bǔ)氣固表，托毒排膿，利尿，生?。话总蜍邼B濕利水，健脾和胃，寧心安神；茯神寧心，安神，利水；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便；半夏曲化痰止咳，消食積，治泄瀉；川芎活血祛瘀、行氣開(kāi)郁、祛風(fēng)止痛；遠(yuǎn)志安神益智、祛痰、消腫；辣桂補(bǔ)元陽(yáng),暖脾胃,除積冷,通血脈；柏子仁養(yǎng)心安神，潤(rùn)腸通便，止汗；酸棗仁養(yǎng)肝，寧心，安神，斂汗；北五味子養(yǎng)陰固精、保肝護(hù)肝；人參大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、補(bǔ)脾益肺、安神益智；炙甘草補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈、鎮(zhèn)咳平喘、鎮(zhèn)痛。

本次研究結(jié)果表明，觀察組治療療效優(yōu)于對(duì)照組，表明參苓養(yǎng)心湯的加入提高了治療療效，治療后觀察組心臟心功能等指標(biāo)明顯改善，表明參苓養(yǎng)心湯可提高心臟射血分?jǐn)?shù)，改善心功能。觀察組患者細(xì)胞炎癥因子水平改善明顯，且NT-ProBNP、hs-CRP、6MWD等指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，表明參苓養(yǎng)心湯可改善患者炎癥反應(yīng)，改善腦鈉肽和C反應(yīng)蛋白水平，提高患者活動(dòng)耐力，且參苓養(yǎng)心湯加入并無(wú)不良反應(yīng)增加情況，此結(jié)果與許秋生[20]等研究結(jié)果具有一致性。