張 彥,陳 龍
四川省南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科(南充637000)
消化性潰瘍合并出血是一種急性病癥,發(fā)病急、預(yù)后差、出血量大,若治療不及時(shí),更會出現(xiàn)出血性休克,嚴(yán)重者還會導(dǎo)致死亡[1]。引起消化道內(nèi)出血的病因有很多,包括食管-胃底靜脈性曲張、急性胃黏膜病變、胃癌以及消化性潰瘍,但由消化性潰瘍引起的出血占50%~70%,因此,早期采取一項(xiàng)有效措施進(jìn)行止血是治療該疾病的關(guān)鍵[2]。臨床主要針對的胃黏膜的保護(hù)、止血效率以及胃酸分泌的抑制進(jìn)行治療,但對于補(bǔ)充血容量卻沒有很好的效果,臨床主要利用手術(shù)治療或靜脈藥物進(jìn)行保守治療,如:法莫替丁、西咪替丁等,但結(jié)果證明療效不盡人意。
1 一般資料 選取2016年7月至2017年7月我院收治的消化性潰瘍合并出血患者110例,所有患者均經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍合并出血,同時(shí)胃鏡下出血現(xiàn)象符合改良Forrest分級:Ia動(dòng)脈噴血、Ib活動(dòng)滲血、IIa血管顯露以及IIb凝塊附著[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在消化道腫瘤;②合并有嚴(yán)重心肝腎功能障礙的患者;③妊娠期女性患者。將110例患者隨機(jī)分為兩組,對照組55例,男36例,女19例,年齡24~69歲,平均年齡(44.7±1.9)歲,出血量為410~760 ml,平均出血量為(637.4±206.7)ml;出血時(shí)間42~60 h,平均出血時(shí)間(50.1±4.5)h。疾病類型:吻合性潰瘍10例,十二指腸潰瘍15例,復(fù)合性潰瘍8例,胃潰瘍22例,其中潰瘍底部存在黑色血塊3例,潰瘍處有血管裸露2例,潰瘍周邊以及基底出血3例,內(nèi)鏡下小動(dòng)脈噴射性出血7例。研究組55例,男34例,女21例,年齡23~68歲,平均年齡(45.7±1.8)歲,出血量為420~750 ml,平均出血量為(638.4±205.7)ml;出血時(shí)間41~62 h,平均出血時(shí)間(51.1±4.6)h。疾病類型:吻合性潰瘍9例,十二指腸潰瘍14例,復(fù)合性潰瘍9例,胃潰瘍23例,其中潰瘍底部存在黑色血塊4例,潰瘍處有血管裸露2例,潰瘍周邊以及基底出血4例,內(nèi)鏡下小動(dòng)脈噴射性出血9例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性。
2 治療方法
2.1 對照組應(yīng)用腎上腺素治療:采取胃鏡噴射法,準(zhǔn)備1 mg腎上腺素,加入配置好的3.65%的100 ml高滲鹽水,若出現(xiàn)滲血點(diǎn)和出血點(diǎn),及時(shí)將配好的藥物噴射到出血處[4]。噴射劑量約3~5 ml,每次噴射完畢后,需觀察出血情況,若觀察到出血速度開始減慢,且有血塊逐漸形成,可用生理鹽水輕輕擦拭弄凈。
2.2 研究組應(yīng)用腎上腺素聯(lián)合凝血酶治療:在溫度不超過37°的生理鹽水中加入凝血醉,配置劑量為400μ/ml,再將配置好的3.65%的100 ml高滲鹽水加入1 mg腎上腺素,先利用腎上腺素進(jìn)行止血,過3~5 min后,用配置好的凝血酶生理鹽水噴射至出血處,噴射劑量也為3~5 ml,直至凝血塊形成,可用生理鹽水輕輕擦拭抽盡,待無出血情況出現(xiàn),可取出胃鏡,送病人回病房[5]。繼續(xù)進(jìn)行對癥、支持、補(bǔ)充血容以及抗休克的內(nèi)科治療,若出現(xiàn)緊急情況可輸血,取80 mg泮托拉唑,進(jìn)行稀釋后進(jìn)行靜脈注射,2次/d[6]。持續(xù)治療72 h后,改為口服泮托拉唑,40 mg/次,用藥時(shí)間最好選擇在清晨,同時(shí)還要繼續(xù)使用內(nèi)科止血藥,包括:3 g酚磺乙胺、3 g維生素C以及0.3 g氯甲苯酸,講這些藥物加進(jìn)250 mg的氯化鈉中,1次/d,此外,還可用肌肉注射或靜脈推注的方式注射凝血酶,1次/d。
3 觀察指標(biāo) 療效判斷標(biāo)準(zhǔn):顯效:治療后36~48 h內(nèi)黑便現(xiàn)象停止,12~24 h內(nèi)無休克且嘔血現(xiàn)象停止,生命體征恢復(fù)正常;有效:48~60 h黑便現(xiàn)象停止,36 h內(nèi)血壓穩(wěn)定且嘔血現(xiàn)象停止,生命體征有所改善;無效:黑便血壓均不穩(wěn)定,72 h內(nèi)仍有嘔血現(xiàn)象,生命體征無改善[7]。檢測治療前以及治療后24 h、48 h、72 h兩組患者的空腹胃液pH值。觀察記錄兩組患者的止血時(shí)間、住院時(shí)間、出血率、輸血量以及輸液時(shí)間。
1 兩組患者治療效果對比 對比治療效果,研究組患者的治療效果以及再出血率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者治療效果對比[例(%)]
2 兩組患者空腹胃液pH值對比 治療前,兩組患者的空腹胃液pH值無明顯差別(P>0.05),治療后24 h、48 h、72 h,兩組患者的空腹胃液pH值均有所提高,且研究組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。
3 兩組患者治療各項(xiàng)指標(biāo)對比 對比治療各項(xiàng)指標(biāo),研究組患者的輸液時(shí)間、止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。
表2 兩組患者空腹胃液pH值對比
表3 兩組患者治療各項(xiàng)指標(biāo)對比
消化性潰瘍是指病發(fā)于十二指腸和胃的慢性潰瘍,其中,消化性潰瘍合并出血是由位于潰瘍底部的動(dòng)脈凸出后受到不斷的侵蝕或位于潰瘍底部的動(dòng)脈管由于發(fā)炎不斷曲張,導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤破裂出血[8]。出血量與被侵蝕的血管之間存在一定的聯(lián)系,若僅僅是毛細(xì)血管破裂,只會產(chǎn)生少量的出血和滲血現(xiàn)象,但若是動(dòng)脈血管破裂,則會引起血量大、血流急的現(xiàn)象,程度輕者只會表現(xiàn)為黑糞,重度患者則會引起嘔血,甚至?xí)霈F(xiàn)眩暈、血壓下降、心率加快、出汗、循環(huán)障礙等現(xiàn)象[9]。有研究證明,15%~25%的消化性潰瘍患者會發(fā)生出血現(xiàn)象,其中,十二指腸球潰瘍(DU)的發(fā)生率比胃潰瘍(GD)更高。對于無癥狀的潰瘍來說,出血癥狀便為就診標(biāo)志。目前,臨床常用的治療方法為藥物保守治療、內(nèi)鏡治療以及胃內(nèi)灌藥等[10]。臨床一般采取切除胃的治療方法,適用于較多方面的治療,同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率較低,從某種程度來看,能加快患者腸道功能的恢復(fù),降低膽汁的反流量,改善患者的生活水平與狀態(tài)。但在實(shí)際操作過程中,手術(shù)損傷大,費(fèi)用高,因此,尋找高效且合理的治療方法較為重要[11]。其中,內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于該疾病的治療,在胃鏡的幫助下進(jìn)行止血操作,效果甚好。臨床常見的補(bǔ)充血容量無反應(yīng),在胃鏡觀察下通常表現(xiàn)為血管外露、活動(dòng)性滲血以及噴血。內(nèi)鏡能精確定位出血位置,同時(shí)便于操作人員進(jìn)行止血工作。近年來,經(jīng)內(nèi)鏡金屬夾鉗夾術(shù)成為最有效的治療消化道急性出血的手段,此方法一般用于血管直徑小于3 mm的出血處,主要應(yīng)用于內(nèi)鏡下切除消化道息肉后的出血治療以及預(yù)防出血的治療、腫瘤出血以及消化性潰瘍畸形動(dòng)脈性出血[12]。金屬鈦夾止血屬于一種物理性機(jī)械方法,主要利用夾子閉合時(shí)帶來的機(jī)械力,同時(shí)壓緊周圍組織與出血的血管,以此阻斷血流,從而實(shí)現(xiàn)止血的效果。此方法的止血效果與外科血管鉗相同,能夠機(jī)械性地、準(zhǔn)確地利用鉗夾夾出血灶,阻斷血流,封閉創(chuàng)傷處,以此實(shí)現(xiàn)立即且永久性止血的目的[13]。此外,在胃鏡幫助下對出血點(diǎn)進(jìn)行注射,準(zhǔn)確性更高。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),通過胃鏡進(jìn)行止血治療的失敗率約10%,這與休克、潰瘍面積以及活性出血都有關(guān)。本研究中,研究組無效率3.6%,低于研究結(jié)果。這是由于本研究中,操作人員時(shí)刻控制著注射的部位以及深度,十分關(guān)注患者出血Forrest分級。在本次研究中,對比治療效果,研究組患者的治療效果以及再出血率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)
但僅僅利用胃鏡介入治療效果仍不理想,愿意可能在于只有當(dāng)胃液pH值大于6.0時(shí),血漿的凝血功能以及血小板的聚集作用才能有效發(fā)揮,同時(shí)在pH值小于5.0的情況下,形成的凝血塊易被消化。有研究發(fā)現(xiàn),在質(zhì)子泵抑制劑的作用下,胃酸的分泌能有效得到控制,使其24h內(nèi)的酸度能有效被抑制,稀釋胃竇細(xì)胞,改善胃泌素,同時(shí)能將出血處的pH值保持在6.0左右的水平,促進(jìn)體液誘導(dǎo)以及血小板發(fā)揮原集功能,促進(jìn)凝血反應(yīng)的進(jìn)行,不在刺激蛋白酶,提供最佳的止血環(huán)境,有效阻礙胃酸對潰瘍面造成的侵蝕作用[14]。近年來,內(nèi)鏡下治療聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑藥物是治療消化性潰瘍合并出血的主要方法,但僅依靠普通的制酸性藥物和止血藥物治療出血嚴(yán)重的患者,是無法達(dá)到理想的效果的。在出血部位注射腎上腺素,能達(dá)到收縮局部血管的目的,減少血容量,從而實(shí)現(xiàn)止血的效果。此外,局部注射凝血酶能催化纖維蛋白原,使其成為纖維蛋白,同時(shí)加速血栓形成以及血液的凝固,實(shí)現(xiàn)止血。利用高滲鹽水腎上腺素噴射出血處,能夠收縮血管病灶,使其在短時(shí)間內(nèi)停止出血,同時(shí)能清洗創(chuàng)面,增加視野的清晰度;此外在并在中心或周圍噴射高滲鹽水腎上腺素液,可將組織置入高滲狀態(tài),使其充分吸收水分逐漸腫脹,通過物理膨脹壓迫血管,二者結(jié)合既能止血,又不損傷黏膜[15]。在內(nèi)鏡下局部噴射藥物,不僅操作簡便,同時(shí)成本低廉,較少出現(xiàn)類似于穿孔等并發(fā)癥,能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),高效的止血功能縮短了止血時(shí)間、輸液時(shí)間以及住院時(shí)間,減少了輸血量。在本研究中,治療前,兩組患者的空腹胃液pH值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后24h、48h、72h,兩組患者的空腹胃液pH值均有所提高,且研究組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);對比治療各項(xiàng)指標(biāo),研究組患者的輸液時(shí)間、止血時(shí)間、輸血量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。
綜上所述,我院聯(lián)合應(yīng)用胃鏡下腎上腺素和凝血酶治療消化性潰瘍合并出血,有助于減少止血時(shí)間、降低出血率,安全可靠。