行亞軍

西電集團醫(yī)院新生兒科(西安710077)

妊娠期糖尿病(GDM)多發(fā)于妊娠中晚期，為對母嬰健康危害較大的妊娠期常見并發(fā)癥，近年來，我國GDM的發(fā)病率逐年升高，為1%～5%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者糖代謝異?？赡軙乐赜绊懶律鷥旱纳L發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，若發(fā)現(xiàn)和治療不及時，可能會對新生兒健康產(chǎn)生長遠的影響[2]。動態(tài)腦功能監(jiān)測(aEEG)是評價新生兒腦發(fā)育程度、腦功能以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要手段，新生兒神經(jīng)行為測定(NBNA)評分能夠?qū)υ缙谀X損傷起到一定的預測作用[3]。但是目前關(guān)于二者聯(lián)合使用在GDM母親新生兒腦發(fā)育評估中的應用較少，因此本研究以本院240例GDM母親新生兒為研究對象，探討aEEG聯(lián)合NBNA評分在妊娠期糖尿病母親新生兒腦發(fā)育評估中的應用價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年3月到2018年2月在我院進行分娩的GDM母親所生新生兒240例，按照新生兒出生體重分為大于胎齡兒(LGA)組、適于胎齡兒(AGA)組和小于胎齡兒(SGA)組。LGA：新生兒出生體重>同胎齡新生兒出生體重第90百分位；AGA：同胎齡新生兒出生體重第10百分位<新生兒出生體重<同胎齡新生兒出生體重第90百分位；SGA：新生兒出生體重<同胎齡新生兒出生體重第10百分位。其中LGA組102例，男63例，女39例，平均胎齡(38.62±1.57)周，順產(chǎn)42例，剖宮產(chǎn)60例。AGA組126例，男75例，女51例，平均胎齡(38.43±1.39)周，順產(chǎn)51例，剖宮產(chǎn)75例。SGA組12例，男8例，女4例，平均胎齡(38.28±1.33)周，順產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)7例。三組新生兒在性別比、胎齡和生產(chǎn)方式之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后進行。納入標準：患兒母親符合GDM的診斷標準[4]；足月單胎活產(chǎn)；家屬知情同意。排除標準：GDM母親服用過影響糖脂代謝藥物；GDM母親妊娠前患有糖尿??；GDM母親合并甲亢、妊娠期高血壓等對新生兒腦部發(fā)育有影響的疾??；GDM母親合并肝腎心臟功能不全；新生兒存在出生缺陷者。

2 aEEG監(jiān)測 使用NATION8128型動態(tài)腦電圖儀(上海諾誠電氣有限公司)對三組新生兒進行aEEG監(jiān)測，均于出生后3 d進行，監(jiān)測時間應至少持續(xù)2 h。監(jiān)測時將記錄電極放于新生兒雙頂骨處，參考電極置于新生兒額中線，根據(jù)以下診斷標準進行aEEG結(jié)果判定：若振幅表現(xiàn)正常，則判定為正常；若振幅表現(xiàn)為輕度異常，或者振幅雖然正常但同時伴有癲癇樣活動波等情況則判定為輕度異常；若振幅表現(xiàn)為輕度異常并癲癇樣活動波，或表現(xiàn)為重度異常等情況則判定為重度異常。

3 NBNA評分 出生2～7 d后，由專人對三組新生兒進行NBNA評分測定，測定內(nèi)容包括行為能力、一般反應、主動肌張力、被動肌張力和原始反射，滿分40分，評分越高，代表新生兒的神經(jīng)功能越好，NBNA≤35分，為異常。

4 觀察指標 ①比較三組新生兒的aEEG異常發(fā)生率；②記錄三組新生兒NBNA評分異常比例；③分析aEEG監(jiān)測和NBNA評分對新生兒腦發(fā)育的診斷一致性。

結(jié) 果

1 三組患兒aEEG監(jiān)測結(jié)果比較 見表1。LGA組、AGA組和SGA組aEEG異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中LGA組aEEG異常發(fā)生率顯著高于AGA組(P<0.05)，SGA組aEEG異常發(fā)生率顯著高于AGA組(P<0.05)，LGA組和SGA組aEEG異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 三組患兒的aEEG監(jiān)測結(jié)果分析 [例(%)]

注：與LGA組比較，*P<0.05；與AGA組比較，?P<0.05

2 三組新生兒NBNA評分比較 見表2。LGA組、AGA組和SGA組NBNA總分之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中LGA組NBNA總分顯著低于AGA組(P<0.05)，并顯著高于SGA組(P<0.05)，AGA組NBNA總分顯著高于SGA組(P<0.05)。三組在行為能力、一般反應、主動肌張力和原始反射評分中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，三組在被動肌張力的評分中，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LGA組行為能力、一般反應、主動肌張力、原始反射評分顯著低于AGA組(P<0.05)，并顯著高于SGA組(P<0.05)，AGA組在行為能力、一般反應、主動肌張力、被動肌張力和原始反射方面均顯著高于SGA組(P<0.05)，LGA組和AGA組在被動肌張力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組之間NBNA評分異常率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中，LGA組顯著高于AGA組(P<0.05)，但與SGA組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，AGA組NBNA評分異常率顯著低于SGA組(P<0.05)。

表2 三組新生兒的NBNA評分比較

注：與LGA組比較，*P<0.05；與AGA組比較，?P<0.05

3 aEEG異常和NBNA評分異常的一致性分析 見表3。aEEG異常和NBNA評分異常具有一致性(χ2=0.098，P>0.05)。

表3 aEEG異常和NBNA評分異常的一致性分析 [例(%)]

討 論

GDM的發(fā)生不僅會導致孕婦機體發(fā)生代謝障礙，同時也可能會引發(fā)新生兒各種早期疾病的發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)，GDM母親新生兒智力低下發(fā)生的概率高達21%[5]。葡萄糖在胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中十分關(guān)鍵，GDM母親的血糖代謝異常會導致大量葡萄糖經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)，使胎兒期機體內(nèi)胰島素分泌量出現(xiàn)偏高的情況，從而導致胎兒的生長發(fā)育加快，引起巨大兒的產(chǎn)生，同時胎兒時期的高胰島素水平可能會引發(fā)新生兒出生時低血糖的發(fā)生，并對新生兒的生長發(fā)育造成一定影響，甚至對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和功能產(chǎn)生較為嚴重的影響[6-7]。也有研究認為，GDM對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的的影響可能與GDM患者體內(nèi)的微血管病變關(guān)系密切，微血管病變的發(fā)生可能會引發(fā)血管壁的增厚，引起血管狹窄，造成流經(jīng)胎兒的血流量降低，從而引發(fā)胎兒的缺血缺氧，進而對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的危害[8-9]。GDM母親新生兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害早期，臨床癥狀往往并不明顯，通過對新生兒神經(jīng)功能進行盡早的診斷，并及時進行治療和相應訓練，能夠明顯改善預后，減少后遺癥的發(fā)生[10]。

aEEG是通過將腦部較弱的電信號放大后，記錄而形成腦電圖，進而對腦功能和腦部發(fā)育做以評估，新生兒腦功能出現(xiàn)異常時，相關(guān)臨床癥狀的出現(xiàn)和影像學異常均比腦部電生理活動異常出現(xiàn)的要晚，因此臨床中可以通過對新生兒進行aEEG監(jiān)測，從而實現(xiàn)腦功能和腦發(fā)育的評估[11]。有研究認為，腦功能異常的新生兒更易于發(fā)生aEEG的改變[12]。本研究中，三組新生兒均發(fā)現(xiàn)了腦發(fā)育異常，其中LGA組和SGA組更為明顯，提示針對GDM孕婦，應及早采取措施干預其血糖水平，以降低對胎兒的影響。李佳等[13]的研究認為，aEEG對新生兒腦功能評估效果較好，同時血糖水平控制不足的GDM孕婦所產(chǎn)新生兒發(fā)生神經(jīng)功能損傷的概率顯著高于血糖水平控制較佳的GDM孕婦，表明血糖水平控制程度對GDM母親胎兒影響較大。

NBNA是臨床中衡量新生兒腦部功能的重要方法，目前認為，當新生兒NBNA評分≤35分時，提示輕微腦損傷的發(fā)生，甚至有可能發(fā)生智力低下[14]。本研究中，與正常體重的新生兒相比，LGA組在一般反應、主動肌張力和原始反射等項目中失分較多，SGA組在行為能力、一般反應和原始反射等項目中失分較多，且NBNA評分異常率LGA組和SGA組顯著高于AGA組，這表明LGA組和SGA組新生兒發(fā)生腦功能障礙的例數(shù)偏多，也說明當孕婦由于發(fā)生GDM對胎兒體重影響較大時，可能導致新生兒發(fā)生腦發(fā)育不全的風險越大。高樹輝等[15]研究了GDM對新生兒NBNA的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GDM母親新生兒NBNA評分低于健康組患兒，尤其是LGA組和低血糖組，早期進行NBNA評分，能夠有效的發(fā)現(xiàn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，從而有助于盡早實施干預措施。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，aEEG和NBNA評分檢測異常結(jié)果具有一致性，提示aEEG和NBNA均為針對GDM母親新生兒腦功能檢測的重要指標，同時針對二者檢測均為異常的新生兒，應給予高度重視，并及時進行相應治療和訓練。

綜上所述，針對GDM母親所生新生兒，LGA和SGA發(fā)生腦功能損傷的風險較大，在臨床中應予以重視，同時aEEG監(jiān)測和NBNA評分均為GDM母親新生兒腦發(fā)育診斷的重要方法，針對兩項檢測均異常的高危患兒，應及時進行臨床干預，以改善預后。