孫紅艷,王改華

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710004)

卵巢癌(Ovarian malignant tumor)是女性生殖器官常見惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌、子宮體癌，病死率高居婦科腫瘤首位，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，威脅生命安全[1-2]。卵巢癌以上皮癌最多見，約占卵巢癌的80%左右，其次是惡性生殖細(xì)胞腫瘤。卵巢癌發(fā)病率呈年輕化趨勢，3%～17%的上皮性卵巢癌患者年齡小于40歲[3-4]。臨床中，以疼痛、月經(jīng)不調(diào)、消瘦、下腹包塊、腹腔積液及惡病性等為主要表現(xiàn)[5]。卵巢癌發(fā)病部位隱匿，早期癥狀不典型，且缺乏敏感的篩查指標(biāo)，早期鑒別診斷較困難，上皮癌患者手術(shù)發(fā)現(xiàn)其腫瘤局限于卵巢的比例僅為30%左右，多數(shù)患者已擴散到子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜及盆腔各器官[6]。卵巢癌的臨床治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)治療為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但患者生育功能的永久喪失及術(shù)后內(nèi)分泌疾病的高發(fā)生率，使其臨床使用范圍受限；臨床中如何同時兼顧臨床效果及保留生育功能的治療方式得到廣泛關(guān)注，成為研究熱點內(nèi)容[7-8]。我 院于2012年3月至2015年3月共收治早期上皮性卵巢癌患者125例，采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，探討其臨床效果及對生育功能的影響，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選自2012年3月至2015年3月于我院就診的早期上皮性卵巢癌患者125例，年齡26～40歲，平均(30.41±4.78)歲；生育情況：已生育82例，未生育43例；組織學(xué)分型：漿性83例，黏性39例，子宮內(nèi)膜樣3例；病理分期：Ⅰa期81例，Ⅰb期26例，Ⅰc期18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①選用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，腹腔鏡下活檢確診；②病理分期為Ⅰ期；③所有患者生育要求強烈，要求保留生育功能；④年齡≤40歲；⑤所有患者均知情同意，術(shù)前告知手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者；③妊娠及哺乳期婦女。

2 治療方法 術(shù)前根據(jù)病理情況及家屬意愿選擇手術(shù)，手術(shù)方式主要包括以下三種：①單側(cè)附件切除術(shù)；②單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)；③單/雙側(cè)卵巢腫物剝除同時給予分期手術(shù)，即盆腔淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜切除、闌尾切除等，必要時給予對側(cè)卵巢及腹膜活檢?；颊咝g(shù)后常規(guī)給予抗炎、預(yù)防下肢靜脈血栓形成等對癥支持治療；待體溫、血象、胃腸功能、泌尿功能恢復(fù)正常后，根據(jù)其手術(shù)結(jié)果、病理分期情況給予奧沙利鉑(100 mg/m2)靜脈滴注化療治療，化療周期為：預(yù)防性化療3～6個療程，治療性化療8個療程。所有患者在完成計劃化療后，隨訪頻率為1次/1個月，半年后1次/3個月，兩年后1次/6個月。

3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)分組情況見表2，術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)情況；比較不同手術(shù)方式患者術(shù)后月經(jīng)情況及妊娠情況。

結(jié) 果

1 手術(shù)分組情況 見表1。125例患者中，行單側(cè)附件切除術(shù)者53例，分別為Ⅰa期42例，Ⅰb期8例，Ⅰc期3例；單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)者39例，分別為Ⅰa期23例，Ⅰb期9例，Ⅰc期7例；單/雙側(cè)卵巢腫物剝除同時給予分期手術(shù)者33例，分別為Ⅰa期16例，Ⅰb期9例，Ⅰc期8例；所有患者術(shù)后均給予化療治療。

表1 手術(shù)分組情況

2 術(shù)后隨訪及復(fù)發(fā)情況 所有患者術(shù)后隨訪2年，復(fù)發(fā)9例，均為單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)者；復(fù)發(fā)者給予腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者徹底失去生育能力，術(shù)后化療無復(fù)發(fā)。

3 不同手術(shù)方式患者術(shù)后月經(jīng)情況 見表2。所有患者術(shù)后均月經(jīng)回潮，術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)正常者96例(76.80%)；月經(jīng)無規(guī)律者29例(23.20%)，分別為單側(cè)附件切除術(shù)組8例(15.09%)，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)組7例(17.95%)，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組14例(42.42%)。不同手術(shù)方式患者術(shù)后月經(jīng)情況存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=9.403，P=0.009)。組間兩兩比較，單側(cè)附件切除組與單/雙側(cè)卵巢腫物剝除組、單/雙側(cè)卵巢腫物剝除組與單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.017)；單側(cè)附件切除組與單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組比較，單側(cè)附件切除組月經(jīng)正常者45例(84.91%)，明顯高于單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組的57.58%，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.979，P=0.005)。

表2 不同手術(shù)方式患者術(shù)后月經(jīng)情況[例(%)]

4 不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠情況 見表3。所有患者均有生育意愿，術(shù)后均嘗試受孕，最終成功受孕者52例，妊娠成功率41.60%；患者生育嬰兒均發(fā)育正常，未見畸形。未受孕者73例(58.40%)，分別為單側(cè)附件切除術(shù)組14例(26.42%)，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)組37例(94.87%)，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組22例(66.67%)。不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠情況存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=44.600，P=0.000)。三組患者術(shù)后妊娠情況兩兩比較，均存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=42.619，P=0.000；χ2=13.539，P=0.000；χ2=9.611，P=0.002)。

表3 不同手術(shù)方式患者術(shù)后妊娠情況 [例(%)]

討 論

全世界每年約20萬婦女卵巢癌確診，14萬婦女死于卵巢癌；卵巢癌以上皮性卵巢癌最為常見，占所有卵巢癌的80%左右[10]。近年來，隨著社會進(jìn)步、醫(yī)學(xué)發(fā)展，婦女自我健康意識不斷增強，年輕的卵巢癌患者更多的關(guān)注與接受可以保留生育功能的保守治療方式，以提高生活質(zhì)量[11]。但是，有研究顯示，目前對于卵巢癌保留生育功能的手術(shù)治療，只能做到臨床分期Ⅰ期患者的治療，Ⅱ期患者保留生育術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[12]；故本研究對125例早期上皮性卵巢癌患者采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，探討其臨床效果及對生育功能的影響。最終行單側(cè)附件切除術(shù)者53例，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)者39例，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除同時給予分期手術(shù)者33例；所有患者隨訪2年，9例復(fù)發(fā)者均為單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)者，給予腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者徹底失去生育能力。

卵巢癌的臨床治療原則為，手術(shù)為主，化療為輔[13]。卵巢癌對化療敏感度高，術(shù)后化療可有效將腫瘤細(xì)胞殺死，鞏固手術(shù)療效,以達(dá)到預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量的目的[14]。但是，術(shù)后化療是否可影響患者生育功能，目前仍存在爭議?；熕幬锿ㄟ^對卵母細(xì)胞DNA產(chǎn)生損害，進(jìn)而降低卵巢功能，影響生殖能力，其損害程度受藥物種類、劑量及患者自身差異的多重影響[15]。目前認(rèn)為，烷化劑細(xì)胞毒性最強，影響月經(jīng)及排卵情況，甚至閉經(jīng)；在選擇化療藥物時，應(yīng)盡量選擇生殖毒性較低的化療藥物[16]。本研究所用的鉑類藥物，屬于臨床常用一線藥物，風(fēng)險較低，推薦劑量范圍內(nèi)，無數(shù)據(jù)證實其對患者生育功能可造成影響，但為了避免致畸發(fā)生率，應(yīng)在化療治療停止半年以后嘗試懷孕。本研究中所有患者術(shù)后均月經(jīng)回潮，術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)正常者比例高達(dá)76.80%。

隨著晚婚晚育政策的大力普及推廣，女性受孕時間明顯推后，有生育要求的卵巢癌患者呈增多趨勢；卵巢癌的治療，不僅僅局限于治療效果，其患者子宮及卵巢正常組織的有效保留、手術(shù)對生育功能的影響、術(shù)后化療對卵巢功能的損害等問題均得到廣泛關(guān)注與重視。手術(shù)方式也從傳統(tǒng)全面確定分期手術(shù)向保留生育功能手術(shù)轉(zhuǎn)化[17]。本研究所有患者均有生育意愿，均采用保留生育功能的手術(shù)，術(shù)后是否能夠成功妊娠成為關(guān)注焦點內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，125例患者術(shù)后成功受孕率41.60%，生育嬰兒均發(fā)育正常，未見畸形；其中單側(cè)附件切除術(shù)組成功受孕率73.58%，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除術(shù)組5.13%，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除+分期手術(shù)組33.33%，提示單側(cè)附件切除術(shù)對生育功能的保留效果最為顯著。

綜上所述，對于存在生育意愿的Ⅰ期上皮性卵巢癌患者，保留生育功能的手術(shù)方式是治療首選。就三種不同的手術(shù)方式而言，單側(cè)附件切除術(shù)臨床效果良好，可有效保留患者生育功能，值得推廣應(yīng)用。