黃麗瓊，鄭 波△，張?jiān)洌R 藝

1.湖北省咸寧市中心醫(yī)院(湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院)(咸寧 437100)；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院(武漢430071)

子癇前期(Preeclampsia ,PE)是妊娠期特有的多器官多系統(tǒng)疾病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)每年的報(bào)告，1500萬例早產(chǎn)兒中有20%與PE有關(guān)[1-2]。在世界各地PE仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的10%～15%[3]。早發(fā)型子癇前期的發(fā)病具有隱匿性，疾病的進(jìn)展期也不可預(yù)知，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)病情迅速惡化，目前唯一的治療方法就是終止妊娠。目前子癇前期公認(rèn)的發(fā)病機(jī)理與胎盤的發(fā)育異常、滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤不足和螺旋動(dòng)脈重塑障礙有關(guān)[4]?！霸缙谌毖酢苯q毛細(xì)胞會(huì)釋放多種“毒性因子”，例如可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1 (sFlt-1)，缺氧誘導(dǎo)因子1α(HIF-1α)等[5-6]；而血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、胎盤生長因子(PIGF)等水平降低[7-8]，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，出現(xiàn)多器官損傷[9]。 2-甲氧雌二醇(2-methoxyestradiol，2-ME)是一種17β雌二醇天然的代謝產(chǎn)物，是由兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(Catechol-o-methyltransferase,COMT)催化產(chǎn)生。2008年Kanasaki等[8]首次發(fā)現(xiàn)2-ME在子癇前期患者體內(nèi)呈低表達(dá)，敲除COMT基因小鼠表現(xiàn)出子癇前期癥狀可通過補(bǔ)充2-ME得以改善，原因可能與2-ME降低孕鼠血漿sFLT-1水平有關(guān)。很多研究關(guān)注于2-ME舒張血管、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等方面[9-11]，關(guān)于2-ME和早發(fā)型子癇前期病情嚴(yán)重程度相關(guān)性的研究卻罕見報(bào)道。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)本研究，目的是探討2-ME在早發(fā)型子癇前期患者血清中表達(dá)及其與子癇前期嚴(yán)重程度的相關(guān)性，為找到子癇前期預(yù)測因子提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)過咸寧市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及按照知情同意原則，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》重度子癇前期標(biāo)準(zhǔn)，收集了本院產(chǎn)科住院部2014年3月至2017年3月早發(fā)型重度子癇前期病例(重度組)25例，未符合標(biāo)準(zhǔn)的子癇前期病例為輕度早發(fā)型子癇前期組(輕度組)25例，另外，隨機(jī)選取同期單胎孕周<34周無生長受限的早產(chǎn)健康孕婦(對(duì)照組)25例作為正常對(duì)照組。收集三組臨床資料：年齡、孕周、孕產(chǎn)次、收縮壓、舒張壓、血脂(甘油三脂、膽固醇、低密度脂蛋白)，24 h尿蛋白、腎功能(尿酸、肌酐、尿素氮)，乳酸脫氫酶、D-二聚體，以及重度組與對(duì)照組期待治療時(shí)間、新生兒出生體重及Apgar評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥34周，孕周≤28周，多胎妊娠，輔助生殖技術(shù)受孕者，既往有慢性高血壓、糖尿病、腎臟疾病、心臟病、自身免疫系統(tǒng)疾病等妊娠合并癥，有胎膜早破、羊膜炎等感染跡象患者,吸煙酗酒及不良飲食生活習(xí)慣者。

2 血清2-ME、sFlt-1、PIGF、ET-1水平檢測 每組患者在門診產(chǎn)檢時(shí)或住院部藥物治療前抽取血液待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)。用EDTA抗凝管采集外周肘靜脈血10 ml，室溫直立30 min，1000r/min離心15 min，取上層血漿置于-80℃冰箱保存待測。分別按照ELISA試劑盒(上海潤裕生物科技有限公司)、人sFlt-1及PIGF的ELISA試劑盒(美國安迪生物R&D Systems)、內(nèi)皮素-1 ELISA 試劑盒(上海藍(lán)基生物科技有限公司)提示步驟分別檢測血清2-ME、sFlt-1、PIGF、ET-1水平，標(biāo)本均同批測定，批內(nèi)變異<5%。

3 硝酸還原酶法測定血清一氧化氮(NO)含量 收集的各組血清待測樣本。按說明書要求分別將0.1 ml雙蒸水、100 μmol/L標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用液及待測樣本與0.4 ml的混合試劑混勻，37℃水浴60 min。加入0.2 ml試劑三和0.1 ml試劑四后，充分漩渦混勻30 s，室溫靜置40 min，3600 r/min，離心10 min，取上清，0.5 ml與0.6 ml的顯色劑混勻，室溫靜置10 min顯色。標(biāo)本均同批測定，批內(nèi)變異< 5%，計(jì)算NO含量。

4 血漿2-ME與臨床指標(biāo)以及血清sFlt-1、PIGF、ET-1、NO相關(guān)性分析 采用Pearson等級(jí)相關(guān)檢驗(yàn)分析血漿2-ME與臨床各指標(biāo)以及sFlt-1、PIGF、ET-1、NO水平的相關(guān)性。

結(jié) 果

1 研究對(duì)象的一般資料 見表1。三組患者年齡、孕產(chǎn)次、采血孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分娩孕周、期待治療時(shí)間在重度組和對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示研究背景一致性；收縮壓、舒張壓、血尿酸、血肌酐三組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度組孕婦血清尿素氮、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、乳酸脫氫酶、D-二聚體與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度組新生兒體重及Apgar 1min評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 三組孕婦血清2-ME、sFLT-1、PIGF、ET-1、NO水平 見表2。重度組孕婦血清2-ME水平(525.3±172.6)pg/ml低于對(duì)照組(705.9±157.4)pg/ml；輕度組血清PIGF水平(81.5±17.0)pg/ml和重度組(77.4±23.5)pg/ml均低于對(duì)照組(110.2±45.0)pg/ml(P<0.01)；重度組孕婦血清sFlt-1水平(5199.2±584.0)pg/ml高于輕度組(3413.4±619.7)pg/ml和對(duì)照組(2940.0±465.4)pg/m，sFlt-1隨病情加重增高明顯；重度組孕婦血清ET-1水平(67.6±11.2)pg/ml高于輕度組(49.7±11.0)pg/ml和對(duì)照組(32.5±7.2)pg/ml，ET-1水平隨病情加重增高明顯。重度組孕婦血清NO水平(48.1±9.3)μmol/L顯著低于對(duì)照組(74.7±21.9)μmol/L，三組兩兩比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。提示早發(fā)型重度子癇前期孕婦血清中2-ME水平比較正常孕婦是降低的。血清sFlt-1 、ET-1水平隨病情加重增高明顯，NO水平隨疾病加重下降明顯。

表1 三組孕婦臨床指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05；與輕度組比較,△P<0.05；與重度組比較,▲P<0.05

表2 三組孕婦血清2-ME、sFLT-1、PIGF、ET-1、NO水平

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05；與輕度組比較,△P<0.05；與重度組比較,▲P<0.05

3 早發(fā)型重度子癇前期組血清2-ME與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 見表3。將早發(fā)型重度子癇前期組血清2-ME與臨床指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析并做出散點(diǎn)圖。其中早發(fā)型重度子癇前期組2-ME水平與收縮壓、低密度脂蛋白、甘油三脂、血漿肌酐、尿素氮和24 h蛋白尿是呈負(fù)相關(guān)；與期待治療時(shí)間呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值分別為-0.648(P<0.01)，-0.620(P<0.01)，-0.649(P<0.01)，-0.615(P<0.01)，-0.524(P<0.01)，-0.587，0.694(P<0.01)。早發(fā)型重度子癇前期組2-ME水平與sFlt-1水平呈負(fù)相關(guān)，與PIGF、NO水平呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值分別為-0.645(P<0.01)，0.511(P<0.01)，0.853(P<0.01)；但2-ME水平與ET-1水平無相關(guān)性(P=0.146)。

表3 早發(fā)型重度子癇前期患者血清2-ME與臨床指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

討 論

有研究發(fā)現(xiàn)[12]，在妊娠11～14周血漿2-ME水平顯著降低的孕婦比正常孕婦更容易發(fā)展為子癇前期。Lee等[13]發(fā)現(xiàn),細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞生理性侵襲過程不僅取決于低氧的水平，而且取決于2-ME的濃度，2-ME能誘導(dǎo)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化成侵襲表型，從而更有效地浸潤生長。2-ME不僅可以通過維持胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞正常浸潤生長，而且還通過保護(hù)母體血管功能預(yù)防子癇前期發(fā)生。已有大量證據(jù)表明2-ME對(duì)血管的直接作用：2-ME可以抑制血管平滑肌細(xì)胞生長，防止動(dòng)脈粥樣硬化和保護(hù)血管功能障礙[14]。所有這些發(fā)現(xiàn)都提示2-ME可能影響心血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而幫助維持血壓穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示重度組血清2-ME處于低表達(dá)水平，并與血壓、血脂水平、肌酐、24 h尿蛋白呈負(fù)相關(guān)。其中與收縮壓、甘油三酯相關(guān)性最強(qiáng)。有報(bào)道2-ME可以防止低密度脂蛋白(LDL)氧化[15]，可以保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免受自由基和氧化低密度脂蛋白損傷。2008年Kanasaki報(bào)道，敲除COMT基因的孕鼠能表現(xiàn)出類似于子癇前期癥狀，包括蛋白尿、腎內(nèi)皮增生，這樣表現(xiàn)可以通過給孕鼠皮下注射2-ME改善[8]，提示2-ME對(duì)腎小球具有保護(hù)作用，其機(jī)制包括：2-ME抑制腎小球系膜細(xì)胞異常生長，減少細(xì)胞外基質(zhì)膠原蛋白沉積，減少炎性細(xì)胞浸潤[16]等。在本研究中重度組患者血漿尿酸濃度顯著高于正常對(duì)照組。尿酸是嘌呤代謝后的產(chǎn)物，這一代謝途徑，通過級(jí)聯(lián)反應(yīng)生成大量活性氧，能引起一系列有害反應(yīng)，有助于增加氧化應(yīng)激，降低NO生物利用度，引起內(nèi)皮功能障礙[17]。本研究提示低水平的2-ME和高血壓、高甘油三酯、高尿酸水平等均提示疾病的嚴(yán)重程度，需要更嚴(yán)密的母胎監(jiān)護(hù)及積極的降壓治療。

研究中發(fā)現(xiàn)子癇前期致病因子sFlt-1水平在重度組是顯著增高的。2ME 和sFLT-1水平在重度組患者中呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.645,P<0.01)。研究表明，2-ME能緩解子癇前期模型鼠高血壓蛋白尿，其機(jī)制可能與降低血漿sFLT-1水平有關(guān)[8]。因此,可推測2-ME和sFLT-1的聯(lián)合檢測可能成為子癇前期嚴(yán)重程度的預(yù)測因子。NO是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌，具有很強(qiáng)的血管舒張作用，并能抑制血小板聚集粘附、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞生長，對(duì)維持正常妊娠時(shí)胎盤高血流、低血壓狀態(tài)起重要作用。血清ET-1和NO水平的異常變化反映出血管內(nèi)皮功能的異常。本研究結(jié)果顯示，重度組血漿NO水平與輕度組及對(duì)照組比較明顯降低，與部分研究一致[18]。2-ME與NO之間呈顯著正相關(guān)(r=-0.853,P<0.05)，進(jìn)一步說明2-ME對(duì)血管功能起著重要的保護(hù)作用。

在本研究重度組，患者期待治療過程中出現(xiàn)胎盤早剝1例，胎死宮內(nèi)1例。重度組新生兒出生體重和1 min Apgar評(píng)分均低于對(duì)照組，這與王瑞等[19]研究結(jié)果一致。說明在保證母嬰安全前提下，早發(fā)型重度子癇前期期待治療時(shí)間的把握十分重要，適當(dāng)延長孕周增加孕齡，降低早產(chǎn)兒死亡率，但不恰當(dāng)?shù)难娱L期待治療時(shí)間會(huì)增加圍產(chǎn)兒患病率及病死率，也會(huì)增加母體器官功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)2-ME與期待治療時(shí)間呈顯著正相關(guān)(r=0.694，P<0.01)。提示低水平2-ME可能對(duì)指導(dǎo)終止妊娠時(shí)機(jī)有一定的臨床意義。

以上研究表明，低水平的2-ME對(duì)子癇前期血管內(nèi)皮失去保護(hù)作用，可能與誘發(fā)sFlt-1生成，下調(diào)NO濃度有關(guān)。低水平的2-ME與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，有希望成為子癇前期嚴(yán)重程度的預(yù)測因子，這對(duì)指導(dǎo)終止妊娠時(shí)間，降低子癇前期母兒并發(fā)癥發(fā)生率有重要臨床意義。