唐國(guó)能,黃粹業(yè),蔣永益

廣西自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院骨一科(欽州 535000)

骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙、疼痛、關(guān)節(jié)表面骨贅增生等為主要表現(xiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)病,多發(fā)于中老年人,資料顯示國(guó)內(nèi)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為9.56%,而40歲以上人群為46.3%[1]，而70歲以上男性和女性發(fā)病率更是高達(dá)60%和70%[2]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者由于反復(fù)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹造成行走不便,尤其是活動(dòng)時(shí)癥狀會(huì)加重，雖然不會(huì)危及生命，但是會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量顯著下降，臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一般采用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療，而聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射效果越來(lái)越獲得肯定[3]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下有限性清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射液治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年6月至2018年9月診治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者100例，所有患者均符合1995年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[4]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床癥狀、病史、血尿常規(guī)、超聲或CT或X線(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室等檢查證實(shí)，排除精神病病史或溝通交流障礙、嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、嚴(yán)重的心肝腎肺等器官疾患、活動(dòng)性潰瘍患者、繼發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者、有藥物過(guò)敏史者、孕婦或哺乳期婦女及本次治療藥物過(guò)敏史者，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。將患者100例隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組各50例。觀(guān)察組：男6例，女44例；年齡43～74歲，平均(57.93±6.25)歲；病程11個(gè)月至6.5年，平均(4.69±1.08)年；左膝12例，右膝15例，雙膝23例；術(shù)前Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)12例；合并高血壓7例，糖尿病5例，冠心病3例。對(duì)照組：男7例，女43例；年齡44～75歲，平均(58.15±6.14)歲；病程1～7年，平均(4.73±1.16)年；左膝13例，右膝15例，雙膝22例；術(shù)前Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)11例；合并高血壓8例，糖尿病6例，冠心病3例。在性別、年齡、病程、部位、Kellgren-Lawrence分級(jí)、合并疾病等相關(guān)信息上，兩組間情況相似，可以進(jìn)行比較(P>0.05)。

2 治療方法 觀(guān)察組患者給予關(guān)節(jié)鏡下有限性清理術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療，對(duì)照組患者采用關(guān)節(jié)下有限清理術(shù)治療，即除不給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療外，其余均同觀(guān)察組，具體如下。

2.1 膝關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)：全麻或椎管內(nèi)麻醉，患者取平仰臥位，患肢綁好止血帶(除非出血妨礙觀(guān)察,否則在檢查及治療過(guò)程中止血帶不充氣)，消毒鋪巾，取膝前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡及操作器械，依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)室、髁間窩及外側(cè)室，用刨削器清除關(guān)節(jié)內(nèi)粘連纖維束帶,以籃鉗及刨削器機(jī)械性清理破損半月板碎片及剝脫之軟骨，摘除游離體，盡可能不切除滑膜，切除對(duì)屈伸有直接影響的骨贅，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，灌注液用生理鹽水3000 ml+0.1%腎上腺素注射液 1 ml，在縫合傷口前抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體，不放置引流管，每個(gè)關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間盡量控制在30 min以?xún)?nèi)，完畢后常規(guī)抽出腔內(nèi)積血，加壓包扎，放置負(fù)壓引流。

2.2 關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療：術(shù)后持續(xù)冰敷患膝48 h以止血止痛，預(yù)防性使用抗生素 48 h，麻醉消失后即開(kāi)始行“踝泵”練習(xí)及股四頭肌肌力鍛煉，24 h 后即可開(kāi)始下地活動(dòng)及不負(fù)重屈膝練習(xí)，予關(guān)節(jié)穿刺抽出積血、積液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2 mg,并活動(dòng)關(guān)節(jié)使其在關(guān)節(jié)內(nèi)分布均勻，1次/周，持續(xù)5次。

3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察和比較兩組負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況，治療前、后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、生活質(zhì)量等。

4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]包括跛行、支撐、交鎖、日?；顒?dòng)穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等共計(jì)8個(gè)問(wèn)題，總分為 100 分，評(píng)分<70分，提示膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)已經(jīng)很差，越高表明術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越理想，90分以上為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差，治療優(yōu)良率=(優(yōu)數(shù)+良數(shù))/總例數(shù)×100%。②疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，總分為10分，得分越高表示疼痛越劇烈，無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的標(biāo)準(zhǔn)分比為0分、≤3分、4～6分、7～10分[7]。③生活質(zhì)量采用ADL評(píng)分法,項(xiàng)目主要包括大便、小便、穿衣、吃飯、修飾、用廁、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、上樓梯、洗澡等項(xiàng)目,滿(mǎn)分為100分，評(píng)分>60分為正常，60～41分為需要幫助，40～20分為要較多幫助，<20分為完全需要幫助，得分越高表示日常生活質(zhì)量越高[8]。

結(jié) 果

1 兩組治療前后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分 與對(duì)照組相比較，術(shù)后1、3、6個(gè)月觀(guān)察組的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分明顯較優(yōu)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前及治療后1、3、6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分(分)

注：與組內(nèi)治療前比較,*P<0.05;組間同一時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.05

2 兩組優(yōu)良率比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀(guān)察組患者評(píng)分為優(yōu)者32例，良者14例，中者4例，差者0例，優(yōu)良率為92.00%；對(duì)照組患者評(píng)分為優(yōu)者16例，良者20例，中者11例，差者3例，優(yōu)良率為72.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組治療前及治療后4、7、14 d的VAS評(píng)分比較 比較治療前兩組的VAS評(píng)分,無(wú)顯著差異(P>0.05)。比較兩組治療后4、7、14 d的VAS評(píng)分,對(duì)照組顯著高于觀(guān)察組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前及治療后4、7、14 d的VAS評(píng)分比較(分)

注：與組內(nèi)治療前比較,*P<0.05;組間同一時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.05

4 兩組治療前、治療后1、3、6個(gè)月的ADL評(píng)分比較 兩組治療前ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組治療后4、7、14 d的ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前及治療后1、3、6個(gè)月的ADL評(píng)分比較(分)

注：與組內(nèi)治療前比較,*P<0.05;組間同一時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.05

5 并發(fā)癥 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨炎癥、退變、磨損及繼發(fā)性軟骨下骨質(zhì)硬化增生等為主要病理改變的慢性關(guān)節(jié)退行性病變，關(guān)節(jié)軟骨損傷是其最初的病理改變[9]。正常情況下即使膝關(guān)節(jié)承受人體體重的巨大載荷，但關(guān)節(jié)軟骨不會(huì)出現(xiàn)磨損或撕裂，但當(dāng)負(fù)重超負(fù)荷、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常、承受外界不利的力學(xué)作用等情況時(shí)，關(guān)節(jié)骨和軟骨磨損、受破壞并從骨面剝落，剝落的碎骨除了可造成關(guān)節(jié)面更大磨損外，還會(huì)被滑膜包裹、吞噬細(xì)胞清除而刺激滑膜增生、關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部炎癥反應(yīng)加重，引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、局部滲出及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，如得不到及時(shí)治療可導(dǎo)致關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形或塌陷、功能喪失甚至致殘[10]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在上世紀(jì)60年代末被日本和歐美學(xué)者應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，其在骨關(guān)節(jié)炎的治療效果也獲得廣泛認(rèn)可，其中膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)稱(chēng)為最為成熟的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)[11-12]。采用膝關(guān)節(jié)鏡下治療，能夠顯著改善患者的疼痛癥狀，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的增生骨贅以及軟骨碎片，同時(shí)有效修復(fù)退化和破損的關(guān)節(jié)面和月半板，通過(guò)使用生理鹽水將關(guān)節(jié)內(nèi)驗(yàn)證介質(zhì)、壞死組織及其他致病因子等充分清洗，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有鏡下可清晰辨別及創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。雖然膝關(guān)節(jié)鏡優(yōu)勢(shì)明顯，但其清除是并不一定是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要病因，因此部分患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡治療后癥狀并為得到顯著改善[12]，此時(shí)往往需要聯(lián)合其他方式進(jìn)行治療。透明質(zhì)酸是一種高分子粘多糖，主要的組成物質(zhì)為葡萄糖醛酸和N-乙酰氨基酸葡萄糖，透明質(zhì)酸在人體和的動(dòng)物的關(guān)節(jié)、皮膚以及細(xì)胞軟組織中廣泛存在，將透明質(zhì)酸鈉注入膝關(guān)節(jié)后除了具有潤(rùn)滑、減少摩擦及緩沖應(yīng)力作用外，還能為關(guān)節(jié)和軟骨組織提供營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)軟骨組織和關(guān)節(jié)的修復(fù)和再生，并緩解疼痛[13-14]。

諸多的臨床研究也顯示關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎<確實(shí)能夠獲得良好的臨床效果。徐昕等[15-17]將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分組后，分別給予單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療(對(duì)照組)和關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉腔內(nèi)注射治療(觀(guān)察組)，結(jié)果顯示觀(guān)察組患者臨床有效率明顯高于對(duì)照組，1年復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月患者Ly-sholm評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，且患者IL-1和NO水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；王勇等[18]同樣采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果術(shù)后6個(gè)月觀(guān)察組患者Ly-sholm評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，VAS評(píng)分也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6個(gè)月觀(guān)察組的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀(guān)察組患者評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)。治療后4、7、14 d的觀(guān)察組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀(guān)察組治療后4、7、14 d的ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)論與上述其他研究基本一致，提示利用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉腔內(nèi)注射治療治療能取得令人滿(mǎn)意的效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下有限性清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射液治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)緩解疼痛癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)具有顯著的效果，且能夠改善患者的生活質(zhì)量，具有臨床借鑒意義。