石 丹，張會久，周達岸

1.錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院康復科(錦州121000)；2.錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院骨外科(錦州 121000)

踝關節(jié)骨折是常見的一種關節(jié)內創(chuàng)傷，主要是由暴力引起的踝部扭傷所致，其表現(xiàn)主要為踝部腫脹、疼痛等[1-2]。隨著近年來我國社會的不斷發(fā)展及交通事故發(fā)生率增加，踝關節(jié)骨折發(fā)病率呈不斷上升趨勢，使患者生活質量和身心健康受到嚴重影響[3-4]。目前，手術為踝關節(jié)骨折主要治療手段，主要包括閉合復位和切開復位內固定兩種手術方法[5-6]。本文旨在對比分析閉合復位經皮空心螺釘內固定與切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 選自我院于2015年1月至2017年1月期間收治的踝關節(jié)骨折患者129例。納入標準：均為閉合性踝關節(jié)骨折；患者年齡24～60歲；自愿加入研究。排除標準：粉碎骨折、垂直壓縮型骨折單純螺釘無法固定者；合并肺、腎、肝等功能嚴重異常者；精神疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。按照手術方法不同分為閉合復位組68例與切開復位組61例。閉合復位組中，女性患者19例，男性患者49例；患者年齡24～58歲，平均年齡(38.94±4.56)歲；致傷原因：交通傷43例，墜落傷17例，其他8例；骨折分型：A型患者17例，B型患者46例，C型患者5例；其中單踝關節(jié)21例，雙踝關節(jié)33例，多踝關節(jié)14例。切開復位組中，女性患者17例，男性患者44例；患者年齡25～60歲，平均年齡(38.37±5.14)歲；致傷原因：交通傷39例，墜落傷15例，其他7例；其中單踝關節(jié)20例，雙踝關節(jié)31例，多踝關節(jié)10例。兩組患者一般資料具有可比性。所有研究對象均簽訂知情同意書且經醫(yī)院倫理委員會批準。

2 治療方法 閉合復位組：在C型臂X線機透視下進行復位，采用硬膜外麻醉，取患者仰臥位，首先采取與受傷機制相反的方向進行手法復位。若患者為旋前型骨折則以內翻的姿勢，確保足部在90°背伸位，且以兩手擠壓兩踝復位；若患者為旋后型骨折足部90°背伸拉，外翻整復。在C型臂X線機透視下行骨折內固定，以外踝、內踝為內固定順序。行外踝骨折固定，由前向后在選定螺釘固定部位將螺釘擰入，使骨折塊間產生加壓作用。然后再行內踝骨折固定，首先采用克氏針(1 mm)維持復位，利于空心螺釘固定，再選定空心螺釘固定，穿入導針，擰入空心螺釘。骨折固定后，行踝關節(jié)X線檢查，骨折復位固定滿意后，縫合包扎傷口。切口復位組：采用硬膜外麻醉，取患者仰臥位，先行外踝骨折固定，按照骨折在踝關節(jié)外側取一10 cm至15 cm縱行切口，將患者皮膚及皮下組織切開，將其外踝及腓骨干遠端顯露，保護腓淺神經和腓腸神經，骨折復位在外踝及腓骨干遠端置入解剖型鈦板。再行內踝骨折固定，選內側弧形切口，長度為5 cm左右，切開皮膚及皮下組織，將其骨折端顯露，進行骨折復位，采用螺釘或空心螺釘固定。兩組術后患踝均采用石膏制動4～6周。于術后2～3 d局部疼痛減輕，行足趾、膝關節(jié)主動活動，然后于術后6～8周逐漸負重。

3 療效標準 治愈：患者踝關節(jié)腫痛消失，且患者關節(jié)功能恢復，患者正常行走不受影響；好轉：患者踝關節(jié)腫痛改善，且患者關節(jié)功能部分受限；無效：患者踝關節(jié)腫痛和關節(jié)功能無改善?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4 觀察指標 ①觀察兩組患者術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月踝關節(jié)功能改善情況，根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會推薦的評分系統(tǒng)評價踝關節(jié)功能，主要包括疼痛、踝關節(jié)功能及對線關系等，評分總分為100分，評分越高說明患者踝關節(jié)功能越好；②觀察兩組患者術中和術后情況，包括術中出血量、手術時間、骨折愈合時間；③觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

結 果

1 兩組療效比較 見表1。閉合復位組總有效率(95.59%)高于切開復位組(80.33%)，且有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表1 兩組療效比較 [例(%)]

2 兩組術前和術后踝關節(jié)功能評分變化比較 見表2。兩組術前踝關節(jié)功能評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組術后1個月、3個月和6個月踝關節(jié)功能評分高于術前，且有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；閉合復位組術后1個月、3個月和6個月踝關節(jié)功能評分高于同期切開復位組，且有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2 兩組術前和術后踝關節(jié)功能評分變化比較(分)

注：與術前比較，*P<0.05

3 兩組術中和術后情況比較 見表3。閉合復位組術中出血量少于切開復位組，手術時間短于切口復位組，骨折愈合時間快于切口復位組，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表3 兩組術中和術后情況比較

4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。閉合復位組術后并發(fā)癥發(fā)生率(1.47%)低于切口復位組(19.67%)，且有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討 論

踝關節(jié)主要由距骨上方關節(jié)面、脛腓骨遠端構成，可分為內踝、外踝和后踝，其中內踝為脛骨遠端內側向下方突起，外踝為腓骨下端的突起，后踝為脛骨下端后方呈唇狀突起[7-8]。踝關節(jié)骨折損傷機制相對較為復雜，骨折的韌帶恢復良好和復位固定良好可為踝關節(jié)功能恢復及鍛煉提供可靠基礎。目前，臨床上治療踝關節(jié)骨折方法較多[9-12]。

切開復位內固定是常用的一種治療踝關節(jié)骨折手術方法，且得到許多臨床醫(yī)師的認可，但該方法仍存在一些不足，其在一定程度上破壞了骨折區(qū)的局部軟組織與骨折的血液供應，從而不利于骨折的術后恢復，且術中切口較大，術后容易引起感染等并發(fā)癥[13-16]。而閉合復位經皮空心螺釘內固定主要是在C型臂透視下進行，手術切口較小，不需完全暴露患者踝關節(jié)，且對患者痛苦小及對軟組織損傷小，固定牢固。通過精確測定設計固定螺絲釘?shù)奈恢门c方向，能夠最大程度保護骨骼和骨膜血液輸送，該手術方法穩(wěn)定性主要依賴于螺絲釘與接骨板組合鎖定后的成角完整性與穩(wěn)定性，并且對軟組織和骨折愈合十分有利[17-19]。此外，閉合復位經皮空心螺釘內固定術具有操作簡便、骨折復位滿意度高、手術時間短、術后疼痛輕及骨折愈合效果好等優(yōu)點[20]。本文研究表明，閉合復位組總有效率高于切開復位組，提示閉合復位療效顯著；閉合復位組術后1個月、3個月和6個月踝關節(jié)功能評分高于同期切開復位組，提示閉合復位可明顯改善患者踝關節(jié)功能；閉合復位組術中出血量少于切開復位組，手術時間短于切開復位組，骨折愈合時間快于切開復位組，提示閉合復位術中術后效果明顯；閉合復位組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于切開復位組，提示閉合復位并發(fā)癥少，臨床應用安全性良好。

綜上所述，閉合復位經皮空心螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折患者效果優(yōu)于切開復位內固定，可降低出血量、縮短手術時間和骨折愈合時間，明顯改善患者踝關節(jié)功能及降低術后并發(fā)癥，具有重要研究意義。