徐建慶，買賽虎△,楊喜佳,于 泳,周 亮,馬慶久

1.西安高新醫(yī)院普通外科(西安 710075);2.武警陜西省總隊醫(yī)院肝膽胸外科(西安 710054)

腹腔鏡膽囊切除術是目前治療膽囊良性疾病的標準術式，然而復雜性膽囊炎(膽囊壁厚伴粘連嚴重、膽囊三角解剖不清、膽囊化膿或壞疽及結石嵌頓)給腹腔鏡手術的實施帶來很大的困難，術中及術后出血、膽道損傷風險較大[1-2]，為了追求膽囊的完整切除及手術的安全性，臨床上往往采用開腹或中轉開腹手術治療。本研究收集了西安高新醫(yī)院普外科2009年1月至2017年1月手術治療的186例復雜性膽囊炎患者的臨床資料，按手術方式分為腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy,LC)及開腹膽囊切除術(Open cholecystectomy，OC)，對比分析兩組手術方式及療效差異, 以探討腹腔鏡手術治療復雜性膽囊炎的安全性及可行性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析我院2009年1月至2017年1月手術治療的186例復雜性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：術前經(jīng)腹部B超或CT確診；膽囊壁厚伴致密粘連；膽囊三角解剖不清；急性化膿性或壞疽性膽囊炎；結石嵌頓。排除標準：既往有上腹部手術史；合并基礎疾病不能耐受腹腔鏡手術；肝功異常合并黃疸；合并膽囊癌。按手術方式分為LC組及OC組，兩組在年齡、性別、復雜性膽囊炎類型及合并基礎病等指標上，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1 LC組：均采用氣管插管靜脈復合麻醉，“四孔法”行腹腔鏡膽囊切除術，患者取右高、頭高仰臥位，氣腹壓力10～14 mmHg，根據(jù)腹腔鏡探查情況，手術方式選擇腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽囊次全切除術、雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術。①腹腔鏡膽囊切除術：腹腔鏡探查后通過分離粘連或切開取石，膽囊壺腹及三角尚可顯露，行腹腔鏡膽囊切除術。②腹腔鏡膽囊次全切除術：通過分離粘連膽囊壺腹尚可顯露，但膽囊三角解剖不清，行腹腔鏡膽囊次全切除術。合并結石嵌頓，先切開膽囊壺腹，取出結石；懷疑Mirizzi綜合征，經(jīng)膽囊管造影確診，I型行腹腔鏡膽囊次全切除術，II型行腹腔鏡膽囊次全切除術+膽總管T管引流術，III型中轉開腹行膽總管修補術。③雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術：膽囊炎癥較重伴膽囊壺腹、三角均不能顯露，行雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術。自膽囊底置入膽道鏡，利用取石網(wǎng)籃取凈結石；結石嵌頓取石困難者，沖洗膽囊腔后置16號T管行膽囊造瘺，待二期行腹腔鏡膽囊切除術。

2.2 OC組：采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位，取右側腹直肌切口或右側肋緣下斜切口，根據(jù)術中探查膽囊壺腹及三角能否顯露，采用膽囊切除術、膽囊次全切除術、膽囊造瘺術。

3 觀察指標 收集兩組不同手術方式切除率、手術時間、術中出血量、膽道損傷、疼痛評分、切口感染、膽漏、殘余結石、住院時間、膽囊造瘺后二期腹腔鏡膽囊切除率等方面的數(shù)據(jù)，比較兩組之間的差異。

結 果

1 兩組手術方式比較 見表2。LC組腹腔鏡下完成99例，中轉開腹3例，1例為術中經(jīng)膽囊管造影確診為Mirizzi綜合征III型，開腹行膽囊次全切+膽總管修補T管引流術，2例為膽總管部分損傷，行T管引流術。OC組手術84例，膽道損傷2例，1例為膽總管部分損傷，行T管引流術，1例為膽總管大部損傷，行膽總管修補+T管引流術。LC組與OC組在不同手術方式切除率(膽囊切除術、膽囊次全切除術、膽囊造瘺術)組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 LC組與OC組手術方式比較[例(%)]

2 兩組術中及術后情況比較 見表3。兩組在手術時間、膽道損傷、殘余結石、膽漏方面數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), LC組在術中出血量、疼痛評分、切口感染、住院時間數(shù)據(jù)均明顯低于OC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 LC組與OC組術中及術后情況比較

3 隨訪及膽囊造瘺后二期腹腔鏡膽囊切除率 術后隨訪6～18個月未再出現(xiàn)殘余結石或膽管結石復發(fā)病例，LC組二期行腹腔鏡膽囊切除術14例，切除率82%，2例腹腔鏡術中發(fā)現(xiàn)粘連嚴重行開腹膽囊切除術，1例75歲患者術后無結石殘余及膽絞痛發(fā)作，患者拒絕手術；OC組二期行腹腔鏡膽囊切除術4例，切除率33%，7例因粘連嚴重行開腹膽囊切除術，1例患者失訪；兩組在二期腹腔鏡膽囊切除率方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

復雜性膽囊炎囊壁厚粘連緊密、化膿或壞疽、膽囊三角解剖不清、結石嵌頓，手術操作困難,容易發(fā)生膽道損傷，在腹腔鏡早期階段被認為是LC的禁忌證。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，LC也逐漸被應用于復雜性膽囊炎的手術中，目前觀點認為腹腔鏡下處理復雜性膽囊炎術中應根據(jù)具體解剖情況，選用逆行法膽囊切除術、膽囊次全切除術、必要時中轉開腹手術治療[3]。本研究顯示LC組與OC組在膽囊切除及膽囊次全切除率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，顯示開腹手術治療復雜性膽囊炎并不能提高膽囊切除率。對于復雜性膽囊炎，目前很多學者提出腹腔鏡下膽囊次全切除術是一種安全可行的替代中轉開腹治療的方法[4-5],本研究LC組行腹腔鏡膽囊次全切除術57 (55.8%)例，中轉開腹3例，且兩組在手術時間、膽道損傷、殘余結石、膽漏方面數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與目前觀點相符合。兩組在術中出血量、疼痛評分、切口感染、住院時間及膽囊造瘺后二期腹腔鏡膽囊切除率方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，顯示腹腔鏡手術治療復雜性膽囊炎是安全、可行的，且具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。

雖然研究顯示復雜性膽囊炎實施LC安全、可行,但選擇合適的腹腔鏡手術方式是手術成敗的關鍵。本研究認為術中應注意以下幾點：①對于膽囊粘連嚴重、無法辨別解剖結構，首先自膽囊底部開始分離顯露膽囊壺腹，合并結石崁頓者，先切開膽囊壺腹，取出結石后再分離膽囊三角，緊貼膽囊壁鈍性+銳性分離膽囊前后三角，確認膽囊三角解剖關系后，完整切除膽囊。②對于膽囊壺腹尚可顯露，但膽囊三角顯露困難、肝外膽管解剖不清者，建議采用膽囊次全切除術。若合并結石嵌頓，術中可靠近壺腹部或嵌頓結石上方切開膽囊前壁，取出結石，橫斷膽囊頸部或壺腹部時，須遠離肝門，盡量減少膽囊壁或膽囊頸組織的殘留，降低膽囊大部切除術后膽囊管殘留綜合征的發(fā)生率[6]。根據(jù)膽囊管通暢情況，行膽囊管縫扎或開放，術畢于文氏孔常規(guī)放置腹腔引流管。在復雜性膽囊炎的腹腔鏡手術中，不強求結扎或縫合膽囊管殘端是安全可控的手術方法[7]。懷疑Mirizzi綜合征者，術前可行磁共振+膽道水成像檢查盡可能明確診斷，或術中經(jīng)膽囊管造影，明確此處解剖結構后，再行膽囊次全切除術；經(jīng)造影確診的Mirizzi綜合征I型可行腹腔鏡膽囊次全切除術，II型行腹腔鏡膽囊次全切除術+T管引流術，III、IV型中轉開腹行膽管修補術。③雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術：對于膽囊炎癥較重、膽囊壺腹及三角不能顯露者，不要盲目中轉開腹追求膽囊全切或次全切除。對于復雜性膽囊炎無論是腹腔鏡或開腹，若盲目地追求膽囊全切，使手術風險及中轉開腹機會明顯增加，從而導致膽漏或出血，引起多種并發(fā)癥以及延長住院時間[8-10]。可自膽囊底電凝切開約1 cm切口，吸凈膽汁后，置入膽道軟鏡于膽囊腔內(nèi)，并利用活檢鉗及取石網(wǎng)籃取凈結石，對于結石嵌頓膽道鏡取石困難者，可先行放置16號T管行膽囊造瘺術，待2～3月后二期行腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡與膽道鏡結合取石可在直視下完整取出結石，避免了盲目取石造成膽囊黏膜損傷，縮短手術時間，減少術中出血，創(chuàng)傷小，真正做到微創(chuàng)治療[11-12]。④國內(nèi)文獻報道腹腔鏡中轉開腹率1.2%～4.4%[13]，在其中轉開腹原因分析中87.5%的患者為復雜性膽囊炎，因此在腹腔鏡處理復雜性膽囊炎時，必須由腔鏡手術經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，術中耐心、細致地解剖，操作困難時果斷中轉開腹是保證手術成功的關鍵[14]。

綜上所述，對于復雜性膽囊炎開腹手術并不能提高膽囊全切率，反而增加患者痛苦及膽囊造瘺后二次開腹率；具備熟練的腹腔鏡手術技能、選擇合理的手術方式，LC治療復雜性膽囊炎是安全、可行的。