張玉亮，朱 宏，戴洪山

江蘇省中醫(yī)院普外科(南京 210029)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是一種比較常見的外科急腹癥疾病，一般發(fā)病比較急、病情較重、并發(fā)癥多，其中重癥急性胰腺炎病死率可高達20%左右[1-2]。急性胰腺炎的發(fā)病原因較多，從外科角度來說，膽源性胰腺炎發(fā)病較為常見，常見膽源性疾病以急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石為主。兩種疾病同時存在，相互影響，進一步加重病情。近年來研究表明，急性膽囊炎患者行膽囊穿刺治療，可明顯改善患者臨床治療效果，降低并發(fā)癥，尤其對一些有禁忌證的老年患者治療效果更佳[3]。膽源性胰腺炎一般與膽道梗阻有關(guān)，完全性膽道梗阻引起的胰腺炎，目前外科主要進行ERCP或膽道切開治療[4]，但這些治療方式損傷較大，部分患者因病情、主觀或自身機體原因難以耐受，所以無法進行，以及一些膽囊炎癥較重并發(fā)部分膽道梗阻的患者，針對這些患者可考慮使用一種創(chuàng)傷較小而且又能快速改善癥狀的PTGBD治療方式，但目前臨床對于PTGBD用于治療這部分急性膽源性胰腺炎患者的研究欠缺。本研究通過早期膽囊穿刺解除膽囊炎癥，進一步減輕梗阻，通過觀察臨床治療效果，探討PTGBD對治療急性膽源性胰腺炎的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 收集我院普外科符合納入及排除標準的從 2016年6月到 2018年6月的72例急性膽源性胰腺炎患者，PTGBD治療組為研究組，單純保守對癥治療組為對照組。納入標準: ①兩組患者都經(jīng)過CT 或者超聲檢查明確診斷，并且排除膽道完全梗阻及其他因素引起的胰腺炎。②不患其他重大的并發(fā)癥或者與本研究疾病可能引起的并發(fā)癥。③符合倫理道德，治療前充分溝通后，家屬或者患者明確選擇其中一種治療方案，并簽署了知情同意書等。排除標準: ①對本研究治療過程中不依從、不配合、容易產(chǎn)生失訪的患者；②研究過程中不按照規(guī)定進行檢查、治療過程中隨意更改治療手段、因為病情需要進一步ERCP或膽管切開治療、或主觀放棄一開始的治療方案、或在治療過程中采用其他的影響此研究治療措施的患者。兩組患者的性別、年齡、診斷、治療前相關(guān)檢驗、膽囊大小、合并癥等一般情況之間的差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ，見表 1。

2 研究方法 兩組保守對癥治療相同，均給予禁食、抗感染、糾酸、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、補液、營養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情需要保留胃腸減壓管。研組究：患者都在6 h內(nèi),在 B 超的導(dǎo)引下,經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺。患者體位取平臥位,為便于操作必要時可左側(cè)臥位10°～20°,在右腋前線或腋中線第8、9 肋間結(jié)合B超探查確定最佳穿刺點,消毒、鋪巾,1% 利多卡因局麻,先用 22 G 細針在B 超引導(dǎo)下穿刺，穿刺時要注意不要傷到肝臟，穿刺時囑患者均勻呼吸，進入膽囊腔后，見穿刺針經(jīng)過肝臟準確穿至膽囊腔，穿刺針接注射器回抽得膽汁即證實穿刺成功，退出針芯置人金屬導(dǎo)絲，再經(jīng)導(dǎo)絲置入擴張器擴張針道后，沿導(dǎo)絲置入8.5 F COOK 引流導(dǎo)管，引流管置入膽囊內(nèi)深度5～6 cm，把套管縫扎固定于皮膚上，另一端接上引流袋。

3 觀察指標 觀察兩組患者入院治療后第1、3、6天的檢驗指標(WBC、CRP、LPS、AMS、ALT)、膽囊大小、腹痛緩解時間、體溫恢復(fù)時間、住院時長的變化，比較兩組腹膜炎、膽瘺、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、死亡、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫的發(fā)生率。

表1 兩組患者一般資料比較

結(jié) 果

1 兩組檢驗及檢查指標比較 研究組PTGBD治療后第1天 WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指標與治療前相比輕微降低，與對照組相比無明顯差異，但膽囊大小顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組第3及第6天 WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指標、膽囊大小與第1天相比明顯降低，且同時間點與對照組相比也差異明顯(P<0.05)。對照組經(jīng)保守治療后，第3天 WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指標與治療前輕微降低，膽囊大小降低不明顯(P>0.05)；第6天WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指標與治療前顯著降低(P<0.05)，膽囊大小逐漸降低，但沒有研究組降低顯著。見表2。

2 兩組臨床指標及并發(fā)癥比較 兩組患者治療過程中，其中研究組死亡2例，病死率5.4%，對照組死亡5例，病死率13.8%，兩組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余患者順利出院；研究組的腹痛緩解時間、體溫恢復(fù)時間、住院時長，明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組腹膜炎、膽瘺、SIRS發(fā)生率與對照組相比，分別為(8.3%與19.4%，2.7%與11.1%，8.3%與22.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院后1月內(nèi)因病情需要復(fù)查腹部B或CT診斷胰腺膿腫、胰腺假性囊腫發(fā)生率，研究組與對照組相比(2.9%與9.6%，5.8%與12.9%)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療后臨床檢驗檢查指標比較

注：與對照組同一時間段比較，*P<0.05；與術(shù)后第1天比較，△P<0.05

表3 兩組患者臨床癥狀及相關(guān)并發(fā)癥比較

討 論

AP的基本發(fā)生病理機制是指由多種因素誘導(dǎo)胰腺內(nèi)胰酶活化，進而引起胰腺水腫、出血甚至壞死等，促進機體廣泛急性炎癥反應(yīng)，疾病早期炎癥反應(yīng)即較重。AP早期主要臨床癥狀為劇烈腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，臨床化驗檢查通常提示LPS和AMS明顯增高，結(jié)合影響學(xué)檢查，可分為水腫型和出血壞死型[5-6]。水腫型AP 在臨床中較為常見，多數(shù)患者病情較輕，經(jīng)積極對癥治療，大多預(yù)后良好；由于AP患者病情較為復(fù)雜，加之治療不當(dāng)，部分患者病情可進一步加重，繼發(fā)胰腺出血壞死，即為重癥急性胰腺炎(Sever acute pancreatitis，SAP)。這種患者病情較重，發(fā)展較快，常出現(xiàn)機體內(nèi)環(huán)境紊亂，全身炎癥反應(yīng)、繼發(fā)全身感染、腹膜炎甚至休克，引起多器官功能不全，死亡率較高[7]。所以對于早期明確病因，采取合理的針對性治療，避免疾病進一步惡化是治療AP的關(guān)鍵。繼發(fā)性AP的常見病因，在外科中以膽源性居多，對于膽源性AP，首先必須明確膽道是否有梗阻，有明確梗阻者是外科干預(yù)的絕對指征。傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、十二指腸鏡及腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡手術(shù)是膽源性胰腺炎常用治療手段，但損傷及風(fēng)險較大，必須嚴格掌握實施這些治療手段的指征[8]。對于膽囊炎癥較重，膽總管未見明顯梗阻或不完全梗阻，當(dāng)結(jié)石嵌頓膽囊管突然受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊管黏膜充血、水腫，則導(dǎo)致膽囊壓力進一步升高，如果梗阻不能及時緩解，膽囊壁容易出現(xiàn)血運障礙，導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生穿孔，極易壞疽，癥狀快速加重[9]。雖然有些內(nèi)科治療可以緩解胰腺炎癥狀[10]，但對于膽源性胰腺炎來說，PTGBD治療可以迅速減輕膽囊壓力，能快速緩解早期癥狀，降低并發(fā)癥，減輕外科損傷[11]。尤其對于合并AP患者來說，早期迅速緩解癥狀，減輕損傷，降低并發(fā)癥，意義更加重大。

雖然目前關(guān)于膽源性AP機制尚未完全明確[12]， 但早期行PTGBD治療，有助于減輕膽囊壓力，降低炎癥，促進膽汁排泄，可能間接降低胰腺水腫，改善胰腺炎癥狀。有研究表明[13]，急性胰腺炎合并膽囊炎患者行PTGBD治療，明顯改善臨床癥狀，緩解病情進展，但是目前相關(guān)進一步研究還較少。本研究發(fā)現(xiàn)，對于膽源性胰腺炎合并膽囊梗阻，膽囊腫大，早期予以PTGBD治療，研究組PTGBD治療后第1天 WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指標與治療前相比輕微降低，與對照組相比無明顯差異，但膽囊大小顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這可能與膽囊梗阻及時緩解有關(guān)；研究組第3及6天WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指標、膽囊大小與第1天相比明顯降低，且同時間點與對照組相比也差異明顯(P<0.05)，這表明經(jīng)過PTGBD治療一段時間后，膽囊炎癥的及時有效的控制，進一步影響胰腺炎癥及機體其他感染，從而兩者相互作用，機體癥狀改善明顯。雖然對照組經(jīng)保守治療后，第3d WBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指標與治療前輕微降低，但膽囊大小降低不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；第6 dWBC、CRP、LPS、AMS、ALT的指標與治療前顯著降低(P<0.05)，膽囊大小逐漸降低，但沒有研究組降低顯著。兩組患者治療過程中，其中研究組死亡2例，病死率是5.4%，對照組死亡5例，病死率是13.8%，兩組相比差異明顯(P<0.05)，其余患者順利出院；研究組的腹痛緩解時間、體溫恢復(fù)時間、住院時長，明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組腹膜炎、膽瘺、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫發(fā)生率也明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

通過兩組治療后各時間點臨床檢驗檢查指標、臨床癥狀、并發(fā)癥對比發(fā)現(xiàn)，雖然對癥保守治療也可以改善相關(guān)臨床指標，但是及時早期針對性的PTGBD治療，對于快速降低相關(guān)檢驗指標作用更加顯著，這對于

膽源性AP早期治療，損傷控制意義重大。AP起病本身較急，如并發(fā)膽囊相關(guān)性炎癥，更進一步加重病情，所以本研究采用對機體損傷較小PTGBD有創(chuàng)治療，對膽源性AP治療效果顯著。具體機制可能是通過改善膽道梗阻，縮小膽囊，及時緩解腹痛，患者癥狀減輕，機體應(yīng)激狀態(tài)緩解，另一方面，膽囊梗阻緩解，水腫減輕，炎癥降低，促進膽汁排泄，減輕膽道壓力，可降低胰腺刺激，改善胰腺相關(guān)炎癥，并且有助于降低胰腺相關(guān)并發(fā)癥。因此行PTGBD治療膽源性AP，可以明顯改善住院中臨床治療效果，不僅在急性早期治療臨床效果顯著，而且有助于降低遠期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可考慮成為一種針對性治療急性膽源性AP的有效治療手段。