陳保春,劉利峰

河北省滄州市人民醫(yī)院(滄州 061000)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均占我國泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤首位[1]。其中約70%為非肌層浸潤型膀胱癌[2]，近年來有逐漸增高趨勢[3]。本院選擇2016年7月至2017年7月非肌層浸潤型膀胱癌患者80例，分別進行銩激光經尿道膀胱腫瘤切除術和經尿道等離子電切術，對兩組患者的安全性及療效比較研究，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 80例患者術前均行B超、CT證實腫瘤未侵及肌層，經尿道膀胱鏡檢查，病理證實為膀胱移行細胞癌，排除遠處轉移，均為初發(fā)腫瘤；術前均征得患者及家屬同意，簽署知情同意書。觀察組40例，其中男22例，女18例；年齡43～82歲，平均年齡(64.2±15.7)歲；單發(fā)腫瘤33例，多發(fā)腫瘤7例；腫瘤位于側壁27枚，頂壁11枚，三角區(qū)5枚，后壁腫瘤4枚，頸部2枚；腫瘤直徑0.5～2.5 cm，平均(1.52±0.99)cm。對照組40例，其中男21例，女19例；年齡43～83歲，平均年齡(64.3±15.5)歲；單發(fā)腫瘤34例，多發(fā)腫瘤6例；腫瘤位于側壁26枚，頂壁10枚，三角區(qū)6枚，后壁腫瘤4枚，頸部1枚。腫瘤直徑0.4～2.5 cm，平均(1.53±0.98)cm。兩組患者年齡、性別、腫瘤個數、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 術前準備 術前行尿常規(guī)、血常規(guī)、生化、凝血功能、心肌酶譜、心電圖檢查，予以手術風險評估，提供大出血的應急預案。

3 手術方法 所有患者取膀胱截石位，骶管麻醉，手術過程中以無菌蒸餾水低壓人工間斷灌注以維持視野清晰，沖洗壓力為40～60 cmH2O。觀察組經尿道膀胱腫瘤銩激光切除術：經尿道置入膀胱鏡全面檢查膀胱，應用德國Starmedtec公司Vela激光機，光導纖維600 μm以20～50 W(具體功率根據情況調節(jié))進行腫瘤切割。體積較小的腫瘤可直接距腫瘤邊緣2 cm處連膀胱肌層完整切除腫瘤，對于帶蒂或基底較窄的腫瘤，先切割纖細的瘤蒂離斷腫瘤，再與瘤蒂周圍2 cm范圍內切割，直至見肌纖維。對于基底較寬或體積較大的腫瘤，可用銩激光切碎至基底底部，再沿腫瘤基底周圍2 cm處氣化切割。腫瘤切除后基底底部用銩激光止血。對照組經尿道等離子電切術：應用狼牌等離子電切系統(tǒng)，電切輸出功率與電凝功率分別設定為150～200 W、60～80 W。體積較小的腫瘤，從基底部開始完整切除，切除范圍包括基底外2 cm，并分塊切除游離的腫瘤。體積較大的腫瘤, 分次切除,待瘤體暴露后電切至膀胱肌層，并對腫瘤基底部周圍2 cm的膀胱黏膜電凝止血。腫瘤組織碎片用Ellic吸出。兩組術后均留置導尿，無菌蒸餾水膀胱沖洗。術后常規(guī)定期行鹽酸吡柔比星30 mg膀胱灌注化療，每3-6個月膀胱鏡復查。

4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術中閉孔神經反射發(fā)生率、術后膀胱沖洗天數、術后住院時間、1年內膀胱腫瘤復發(fā)率、術后并發(fā)癥。

結 果

1 兩組患者手術情況比較 見表1。觀察組術中出血量、閉孔神經反射發(fā)生率、術后膀胱沖洗天數及術后住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組手術時間和1年內膀胱腫瘤復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較

注：與對照組比較, △P<0.05

2 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者均無術后出血、膀胱穿孔、尿路感染、尿道狹窄。

討 論

經尿道膀胱腫瘤電切術是目前治療非肌層浸潤型膀胱癌的金標準，術后輔以規(guī)律的腔內卡介苗或化學藥物灌注治療，對絕大多數患者均能起到一定的預防腫瘤復發(fā)作用[4-5]。但是，經尿道膀胱腫瘤電切術多需將腫瘤分次切成碎塊，這將導致腫瘤細胞播散、種植，增加術后膀胱腫瘤的復發(fā)率；其次，這種術式破壞了腫瘤層次，影響臨床分期診斷的準確性；同時術中還會引發(fā)閉孔神經反射，嚴重時導致膀胱穿孔、誘發(fā)低鈉血癥、手術止血效果欠佳，且因為電流通過人體，干擾心臟搏動，故對于伴發(fā)心臟疾病的患者受到限制[6]。

銩激光具有獨特的物理特性，于2004年開始應用于臨床[7]。其創(chuàng)傷小、出血少、易操作和圍手術期并發(fā)癥少等優(yōu)點在非肌層浸潤型膀胱癌的治療中引起了人們的廣泛關注[8]。與傳統(tǒng)的經尿道膀胱腫瘤電切術比較，具有更高的有效性與安全性[9-10]。研究證明，人體組織對波長1.94 μm的激光吸收程度最大[11]，激光波長越接近峰值，其對組織造成的熱損傷越小。而銩激光平均波長1.908 μm，是最接近人體組織對激光吸收峰值的激光。林峰等[12]即證明，銩激光對組織熱損傷深度最小，約為鈥激光的25%，這使得銩激光手術操作時無須擔心深部組織損傷，且由于組織穿透較淺、結痂層薄，不會導致嚴重的組織水腫、壞死后腐肉形成的刺激癥狀等不良反應。銩激光采用連續(xù)波工作模式產生組織氣化效果，將鈥激光的高效切割和綠激光的氣化止血完美地結合在一起。劉余慶等[13]亦證實，2 μm的激光手術可明顯減少較大體積腫瘤的不良反應，改善其預后。在本組資料中，銩激光經尿道膀胱腫瘤切除術對比等離子電切術，在手術時間和1年內膀胱腫瘤復發(fā)率上差異無區(qū)別(P>0.05)，但觀察組術中出血量、術中閉孔神經反射發(fā)生率、術后膀胱沖洗天數、術后住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

通過本組研究，我們認為銩激光治療非肌層浸潤型膀胱癌的優(yōu)點在于：①銩激光手術操作簡便，視野清晰，更易于控制切割的深度和范圍，對切除的組織結構層次清晰，損傷小，能發(fā)揮更好的止血效果；②銩激光可以對膀胱腫瘤及其基底部膀胱壁進行精準的分層氣化切除，所得標本可分別送病理，有利于腫瘤病理分期的準確診斷；③銩激光無局部電流產生，適用于膀胱癌伴發(fā)心臟疾患者；同時手術時不引發(fā)閉孔神經反射，增加手術安全；④銩激光光纖適用于軟性及硬性膀胱鏡，

可用于膀胱各部位的腫瘤治療和特殊體位病人的治療；⑤更適合于必須使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物的膀胱腫瘤患者。