藺世晨 段少宇 楊 煉 孫丹丹 李 鑫 劉 航

(首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院口腔科，北京 100073)

隨著社會的進(jìn)步和人們觀念的提升，種植修復(fù)已逐漸成為治療牙齒缺失的首選方案。早在1976 年， Schulte等[1]首先實(shí)施了拔牙后同期植入種植體的術(shù)式， 他們稱之為“即刻種植”。即刻種植具有縮短臨床治療時(shí)間,減少手術(shù)次數(shù),保持牙槽嵴的寬度和高度,維持原有的美學(xué)形態(tài)等優(yōu)勢[2]，已發(fā)展為常規(guī)的種植方式。但由于種植體與拔牙窩的形態(tài)并不一致，在種植體周圍尤其是唇側(cè)往往與骨板之間存在間隙，如果處理不當(dāng)，很可能會影響種植修復(fù)的功能和美學(xué)效果。本研究使用中空鉆取種植位點(diǎn)的自體骨，碾碎后植入骨間隙，通過錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)觀察6個(gè)月后種植體周圍的骨量，評價(jià)該方法的臨床效果，以期為即刻種植的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2018年1月，于首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院口腔科拔除不能保留的單顆前牙，并做種植修復(fù)的患者32人，共32顆患牙，年齡25～51歲，平均年齡(39.44±7.27)歲，其中男性17人，女性15人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體健康或控制良好的高血壓和糖尿病患者；(2)存在無法保留的單顆前牙；(3)術(shù)前CBCT顯示拔牙位點(diǎn)唇側(cè)骨板完整，拔牙窩底可用骨高度≥4 mm，Ⅱ或Ⅲ類骨質(zhì)；(4)鄰牙無嚴(yán)重牙周病；(5)依從性良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有未控制的全身系統(tǒng)疾?。?2)年齡未滿18歲及妊娠期女性；(3)薄齦生物型；(4)患牙存在急性根尖周病或中到重度牙周??；(5)嚴(yán)重的咬合關(guān)系紊亂、口腔衛(wèi)生狀況不佳；(6)口服或靜脈注射雙膦酸鹽患者；(7)吸煙患者。

將全部患者按照性別分層隨機(jī)化分為試驗(yàn)組和對照組，每組各16例。本實(shí)驗(yàn)獲得了醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：KY-2018-009-1)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 材料與設(shè)備

微創(chuàng)拔牙刀、中空鉆(Helmut Zepf公司，德國)，Bio-Oss Collagen(Geistlich公司，瑞士)，種植機(jī)(W&H公司，奧地利)，Ankylos種植系統(tǒng)(Dentsply公司，美國)，CBCT(KaVo公司,德國)。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組手術(shù)方法

①局部麻醉下使用微創(chuàng)拔牙刀小心拔除患牙，最大限度保存拔牙窩唇側(cè)骨壁的完整，仔細(xì)搔刮拔牙窩，徹底清除炎性肉芽組織；②3%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))雙氧水和0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液反復(fù)沖洗拔牙窩；③參照鄰牙及對頜牙以修復(fù)為導(dǎo)向，使用中空鉆偏腭側(cè)鉆入預(yù)定深度，同時(shí)保證避免穿通唇側(cè)骨板；④從種植窩中取出自體骨柱，碾碎后置于0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液中備用；⑤繼續(xù)預(yù)備種植窩，植入直徑3.5 mm的Ankylos種植體，均位于骨平面下1 mm以上，植入扭矩≥30 N·cm，并保證唇側(cè)骨間隙≥1 mm，植入備用的自體碎骨，放置愈合帽或安裝臨時(shí)基臺行即刻修復(fù)；⑥拉攏縫合拔牙創(chuàng)(圖1)。

1.3.2 對照組手術(shù)方法

微創(chuàng)拔除患牙，處理拔牙窩，保證唇側(cè)骨間隙≥1 mm的前提下常規(guī)方法植入種植體于骨下1 mm，植入扭矩≥30 N·cm，唇側(cè)骨間隙植入Bio-Oss Collagen，放置愈合帽或安裝臨時(shí)基臺行即刻修復(fù)，拉攏縫合拔牙創(chuàng)。

1.3.3 術(shù)后醫(yī)囑

術(shù)后均囑兩組患者服用抗生素3～5 d，24 h內(nèi)勿刷牙漱口，24 h后復(fù)方氯己定含漱液每日2次，含漱7 d，7～10 d拆線，3個(gè)月后行永久修復(fù)。

本研究中所有患者的手術(shù)均為筆者一人實(shí)施。

圖1 試驗(yàn)組手術(shù)過程和永久修復(fù)效果Fig.1 Surgical procedure and final restoration of test group

A:labial view before tooth extraction;B: getting autogenous bone by trephine;C: columnar autogenous bone gotten from implant site;D: crushed autogenous bone;E: filling the gap with crushed autogenous bone;F: labial view after suture;G: 3 months after surgery, final restoration;H: 6 months after surgery.

1.4 評價(jià)方法

全部患者使用KaVo 3D eXam CBCT，在分辨率0.25、120 kV、5 mA條件下于術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行掃描，使用KaVo eXam Vision軟件進(jìn)行測量并比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月牙槽嵴寬度和唇、腭側(cè)骨板高度的變化和差異。測量方法(圖2)如下：

①在KaVo eXam Vision軟件中將3次拍攝的頭顱影像的三維位置調(diào)整至一致。在矢狀視圖中，將兩側(cè)下頜骨升支的影像調(diào)整至重合，眼耳平面與水平面平行；在冠狀視圖中，將兩側(cè)眶下孔連線調(diào)整至與水平面平行。

②進(jìn)入植入計(jì)劃屏幕，在全景視圖中，將上、下頜輪廓線調(diào)整至上、下頜切牙冠根分界處。然后在軸切片視圖中，調(diào)整各個(gè)焦點(diǎn)使牙弓曲線位于牙槽嵴頰舌向的正中，便得到最終的全景視圖。

③在術(shù)前CBCT的最終全景視圖中，將軸切片的中心線置于待拔牙齒的中心軸線上，測量與鄰牙的距離并記錄，在得到的切面上測量牙槽骨的高度和寬度。

④根據(jù)記錄的軸切片的中心線與鄰牙的距離，在術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月CBCT的最終全景視圖中，將軸切片的中心線放置在與術(shù)前CBCT中相同的位置上，得到的切面即與術(shù)前CBCT的切面一致，然后在術(shù)后6個(gè)月CBCT的切面上測量牙槽骨的高度和寬度。

⑤由于腭側(cè)骨板并無明顯的解剖標(biāo)志，本研究將鼻底最外側(cè)緣作為唇、腭側(cè)骨板高度測量的共同參照點(diǎn)，即從唇側(cè)牙槽嵴頂?shù)奖堑鬃钔鈧?cè)緣的距離為唇側(cè)骨板高度，從腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)奖堑鬃钔鈧?cè)緣的距離為腭側(cè)骨板高度；唇、腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)倪B線即為牙槽嵴寬度。

圖2 CBCT影像測量方法Fig.2 Measuring method on CBCT image

A: sagittal view;B: coronal view;C: axial view;D: axial slice position;E: final panoramic map;F: final cross section;CBCT:cone beam computed tomography.

CBCT的拍攝和測量均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師完成。測量時(shí)將同一患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的CBCT影像同時(shí)在兩部高清顯示器上打開，仔細(xì)確認(rèn)兩次測量所取的切面及參照點(diǎn)為同一位置，每組數(shù)據(jù)測量3次，取其平均值(圖3)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床評價(jià)

本研究中，試驗(yàn)組和對照組所有患者的性別、年齡、種植體使用情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1、2。

圖3 同時(shí)調(diào)整兩次CBCT影像Fig.3 Adjust two CBCT images simultaneously

CBCT:cone beam computed tomography.

全部32顆種植體臨床檢查均無動(dòng)度，種植體周圍軟組織無明顯異常，患者無疼痛、麻木等感覺異常。

2.2 CBCT影像學(xué)評價(jià)

CBCT顯示，所有種植體骨結(jié)合良好，周圍無明顯透射影(圖4)。采用重復(fù)測量資料方差分析比較兩組間術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月牙槽嵴寬度和唇、腭側(cè)骨板高度的變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月相比，兩組牙槽嵴寬度和唇、腭側(cè)骨板高度，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；尚不能認(rèn)為時(shí)間和處理效應(yīng)存在交互作用，即兩組治療前后的變化相同(P>0.05)。詳見表3～5。

表1 兩組患者的基本信息比較Tab.1 Comparison of patients’ information between the two groups

表2 兩組患者種植體使用情況比較Tab.2 Type of implants used by the two groups

圖4 試驗(yàn)組和對照組在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月時(shí)CBCT影像學(xué)上的對比Fig.4 Comparison of CBCT image at preoperative, postoperative and 6 months later between the two groups

A: preoperative image of test group;B:immediate postoperative image of test group;C:image of test group after 6 months;D: preoperative image of control group;E: immediate postoperative image of control group;F:image of control group after 6 months;CBCT:cone beam computed tomography.

表3 兩組患者手術(shù)前后唇側(cè)骨板高度比較Tab.3 Comparison of the height of labial bone between the two groups before and after operation

Fgroup=2.958,Pgroup=0.096,Ftime=147.241,Ptime<0.05,Fgroup×time=1.276,Pgroup×time=0.268.

表4 兩組患者手術(shù)前后腭側(cè)骨板高度比較Tab.4 Comparison of the height of palatal bone between the two groups before and after operation

Fgroup=0.055,Pgroup=0.816,Ftime=240.336,Ptime<0.05,Fgroup×time=0.665,Pgroup×time=0.421.

表5 兩組患者手術(shù)前后牙槽嵴寬度比較Tab.5 Comparison of the alveolar width between the two groups before and after operation

Fgroup=0.591,Pgroup=0.448,Ftime=177.452,Ptime<0.05,Fgroup×time=2.121,Pgroup×time=0.156.

3 討論

即刻種植技術(shù)經(jīng)過四十多年的發(fā)展，已經(jīng)成為了一項(xiàng)成熟的技術(shù)，并且憑借其顯著的優(yōu)勢，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。Lang等[3]對即刻種植開展了文獻(xiàn)回顧研究發(fā)現(xiàn),即刻種植4年后種植體的生存率約為97.5%，與Jung等[4]報(bào)道的單冠修復(fù)的種植體5年的成功率96.8%相接近。張健等[5]通過對包含了1 316顆種植體的16個(gè)研究進(jìn)行Meta分析，得到的結(jié)果是即刻種植與延期種植在前牙區(qū)種植體留存率、長期穩(wěn)定性和長期牙槽骨吸收量上基本相當(dāng)，但即刻種植在短期減輕牙槽骨吸收及術(shù)后牙齦美學(xué)方面優(yōu)于延期種植。此外，大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)研究[6-7]也表明，即刻種植的成功率與延期種植相似。

然而，即刻種植的種植體周圍骨間隙的處理還存在爭議。Paolantonio等[8]研究認(rèn)為即刻種植骨間隙在2 mm以內(nèi)，不必用膜及骨移植材料。Covani等[9]未對骨間隙進(jìn)行植骨，但發(fā)現(xiàn)間隙內(nèi)有大量新骨形成并與種植體形成骨結(jié)合。Kan等[10]認(rèn)為替代材料的植入與否，應(yīng)取決于唇側(cè)骨板的厚度而不是缺損的大小，他們認(rèn)為較厚的唇側(cè)骨板的吸收速度低于相對較薄的唇側(cè)骨板。而近年來的研究[11-14]絕大部分支持應(yīng)該在骨間隙內(nèi)植骨,否則不易維持牙槽骨的形態(tài)，獲得滿意的美學(xué)效果。如De Rouck等[11]認(rèn)為拔牙創(chuàng)唇側(cè)骨壁，特別是束狀骨的吸收不可逆，需要用替代較慢的植骨材料填充間隙。Chen等[12]在30位患者前下頜植入即刻種植的種植體后，在骨缺損處隨機(jī)填入Bio-Oss骨粉、Bio-Oss骨粉與屏障膜復(fù)合物、單純的血塊(對照組)，結(jié)果牙槽嵴垂直高度間的吸收差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但水平寬度的吸收，對照組明顯大于試驗(yàn)組。黃建生等[13]認(rèn)為缺隙大于1 mm時(shí)，必須植骨和(或)采用引導(dǎo)骨再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)，小于1 mm時(shí)，骨缺損12周內(nèi)可完全修復(fù)。林野[14]經(jīng)過多年即刻種植的臨床工作與研究，也支持即刻種植同期植入骨替代品維持軟硬組織形態(tài)的觀點(diǎn)。為了保證觀察對象的臨床效果和同質(zhì)性，本研究的兩組患者在手術(shù)中均保證唇側(cè)骨間隙大于1 mm，分別植入自體骨或Bio-Oss Collagen后進(jìn)行骨量的觀察對比。

即刻種植骨間隙的植入物多種多樣，包括自體骨、同種異體骨、異種骨、人工骨等[15]。Rebaudi等[16]用可吸收的含磺胺類藥的羥基磷灰石軟骨素材料充填臨床即刻種植的骨缺損區(qū)，對照組未做處理，4～6個(gè)月后，試驗(yàn)組種植體被新的骨樣組織覆蓋67%，而對照組僅為34%。靳夏瑩等[17]2017年報(bào)道了1例使用富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin, PRF)聯(lián)合自體牙顆粒植入上前牙即刻種植骨間隙，結(jié)果種植體周圍骨再生良好,軟組織充足。而目前臨床應(yīng)用最多的骨移植材料是Bio-Oss骨粉和Bio-Oss Collagen，眾多的文獻(xiàn)[18-20]已經(jīng)證實(shí)了其在即刻種植中維持牙槽嵴骨量的作用。Bio-Oss Collagen由90%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))Bio-Oss松質(zhì)骨顆粒和10%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))豬源性膠原組成，具有優(yōu)異的骨引導(dǎo)性和可操作性，因此作為本研究對照組的植骨材料來使用。

在眾多的植入物中，自體骨不會引起免疫排斥反應(yīng)，具備良好的骨誘導(dǎo)性、骨引導(dǎo)性，被稱為骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]。郭水根等[22]使用Bicon種植體在磨牙區(qū)行即刻種植，骨間隙植入自體骨，修復(fù)后平均觀察18.6個(gè)月，存留率100%，臨床效果良好。Noelken等[23]對33顆無翻瓣即刻種植并且植入自體骨的種植體進(jìn)行了長達(dá)68個(gè)月的隨訪觀察，平均紅色美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評分(pink esthetic score, PES)從術(shù)前的10.7分略微提高到最后隨訪的11.7分，邊緣骨水平、生存率和美學(xué)結(jié)果保持穩(wěn)定。鄭斌等[24]2017年報(bào)道了1例取上頜智齒拔除后腭側(cè)骨板，聯(lián)合PRF植入上頜切牙即刻種植唇側(cè)骨缺損處，CBCT顯示骨結(jié)合良好，唇側(cè)形成致密完整的骨板。本研究同樣是將自體骨植入骨間隙中，但自體骨的獲取方式是使用中空鉆從種植位點(diǎn)取出自體骨柱，碾碎后植入骨間隙內(nèi)，這樣就可以充分利用種植窩洞內(nèi)的骨，避免了開辟第二術(shù)區(qū)或者使用額外的人工骨替代材料，給患者造成額外的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于取骨量，可根據(jù)拔牙窩的大小選擇不同直徑的中空鉆，并可以通過控制鉆入深度來獲得臨床需要的量。該方法的難點(diǎn)在于對高速旋轉(zhuǎn)的中空鉆的掌控，需要小心把持，避免鉆頭打滑，以便從預(yù)定的位置和方向鉆入。本研究結(jié)果顯示雖然試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月牙槽嵴寬度和唇、腭側(cè)骨板高度均比術(shù)前有所減少，但減少的量和對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明植入自體骨可以獲得和植入Bio-Oss Collagen相似的臨床效果。

目前很多研究涉及到牙槽骨三維形態(tài)的觀察，然而測量方法都不是特別理想。Suttapreyasri等[25]通過每一到兩周取印模翻制石膏模型，來觀察和測量使用PRF進(jìn)行拔牙位點(diǎn)保存后牙槽嵴的變化與自然愈合組的差異。但石膏上是軟組織的輪廓，無法準(zhǔn)確測量骨的形態(tài)。

更多的研究是利用軟件在CBCT影像上測量。如李蓓等[26]利用磨牙根分叉點(diǎn)為參照點(diǎn)定位同一患者不同時(shí)期所拍CBCT中的軸位，記錄由頰腭向斷層起點(diǎn)到觀測點(diǎn)的移動(dòng)斷層數(shù)，由此在其他CBCT影像上進(jìn)行轉(zhuǎn)移定位。趙麗萍等[27]報(bào)道臨床直接測量和CBCT測量兩種方法對拔牙位點(diǎn)保存后的牙槽嵴頂骨高度和寬度變化的評價(jià)基本一致。而在CBCT影像上測量的問題在于很難精確選擇解剖標(biāo)志點(diǎn)和確定多次拍攝影像的同一測量切面。本研究為了減小測量誤差，同時(shí)在兩部高清顯示器上打開同一患者的兩次CBCT影像，先利用較明顯的解剖標(biāo)志點(diǎn)將頭顱影像調(diào)整至同一位置，再仔細(xì)尋找相同的切面進(jìn)行測量。由于調(diào)整影像和測量是在相鄰的兩部電腦上同時(shí)進(jìn)行的，測量人員可以不斷地進(jìn)行圖像對比，保證所選切面的一致性。

本研究使用中空鉆從種植位點(diǎn)取自體骨植入即刻種植骨間隙的方法便捷、臨床效果良好，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究樣本量有限，遠(yuǎn)期的臨床效果還有待觀察。