應(yīng)曉華

我國的社會醫(yī)療保障體系包括三個層級：首先為托底的城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系；其次為社會醫(yī)療保障的主體即基本醫(yī)療保險體系，2018 年覆蓋人口超過13.4 億人，占總?cè)丝诘?6%以上；第三為補充醫(yī)療保障，商業(yè)醫(yī)療保險是補充體系中的重要組成部分。

近年，無論是國家層面還是地方層面，關(guān)于促進商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的呼聲越來越高，也都進行了不同嘗試，主要模式包括商業(yè)醫(yī)療保險托管。2015 年全國推廣的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，就是由商業(yè)醫(yī)療保險公司進行托管，每年收取一定托管費用。此外，也有地方探索使用個人賬戶購買特定的商業(yè)醫(yī)療保險等等。然而，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險究竟如何整合，一直存在爭議。

我國的商業(yè)醫(yī)療保險一直定位為社會醫(yī)療保險的補充，主要補償如下風(fēng)險：（1）覆蓋社會醫(yī)療保險未覆蓋人群。這部分人群在我國比例極低，且人們對商業(yè)醫(yī)療保險的購買意愿也相對較低，這種商業(yè)醫(yī)療保險一般稱之為替代型醫(yī)療保險。（2）覆蓋社會醫(yī)療保險的自付費用風(fēng)險，包括在公立醫(yī)院中使用報銷范圍外的服務(wù)和藥品等等。這一般稱之為互補型商業(yè)醫(yī)療保險。（3）覆蓋社會醫(yī)療保險以外的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。有些高收入人群希望獲得更高質(zhì)量的服務(wù)，例如當(dāng)前公立醫(yī)院中提供的特需服務(wù)、高端私立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)等。這被稱之為附加型商業(yè)醫(yī)療保險。當(dāng)前，商業(yè)醫(yī)療保險主要是后兩種模式。理論上講，社會醫(yī)療保險中自付費用的設(shè)置，初衷是擔(dān)心道德?lián)p害，而商業(yè)醫(yī)療保險降低個人支付水平，可能會進一步加大第三方付費的水平和比例，加劇社會醫(yī)療保險的道德?lián)p害，導(dǎo)致更大低效。因此，兩者需要統(tǒng)籌整合，在支付、管理方面有效銜接。

商業(yè)醫(yī)療保險降低個人支付水平，可能會進一步加大第三方付費的水平和比例，加劇社會醫(yī)療保險的道德?lián)p害，導(dǎo)致更大低效。

商業(yè)醫(yī)療保險的支持者認(rèn)為：一方面，其有助于滿足個人多層次、個性化醫(yī)療服務(wù)需求，同時籌集更多醫(yī)療資金。另一方面，商業(yè)醫(yī)療保險管理相對高效，成本更低。但在我國，上述觀點都缺乏實證依據(jù)。

根據(jù)保監(jiān)會官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)，2018 年，商業(yè)醫(yī)療保險收入為5448 億元，占同期社會醫(yī)療保險保費的25.5%左右，而且增速極快；每年健康險的支出收入比遠(yuǎn)低于社會醫(yī)療保險，從1999 年到2018 年，商業(yè)醫(yī)療保險年理賠支出占年保費收入的平均比例僅為34.5%；保費收入與理賠支出的差額從1999 年的25.5 億元上漲到2018 年的3703.7 億元，兩者累計差額在2018 年高達16531 億元，已經(jīng)超過同期全國社會基本醫(yī)療保險非個人賬戶累計結(jié)余（16156 億元）。

與此同時，商業(yè)醫(yī)療保險公司一方面欣喜業(yè)務(wù)的急劇增長并繼續(xù)加大投入，另一方面在各種公開場合提及商業(yè)醫(yī)療保險收不抵支的經(jīng)營困境。而對于20 年來理賠支出與收入不超過35%的極低比例，有多重解釋：一是險種影響，有些長期重大疾病保險理賠時間往往在多年以后，導(dǎo)致當(dāng)期理賠支出減少；二是手續(xù)費及傭金支出；三是準(zhǔn)備金支出等等。但這些解釋反過來證明兩點：（1）當(dāng)前的商業(yè)醫(yī)療保險如果定位為社會醫(yī)療保險的附加，應(yīng)該和社保一樣，以年度險和覆蓋自付風(fēng)險為主。但實際發(fā)展數(shù)據(jù)說明其主要模式未必如此。（2）20 年的數(shù)字顯示，商業(yè)醫(yī)療保險的成本極高，保費約為理賠費用的3 倍，也就意味著為了得到一定的補償，全社會需要為此付出相當(dāng)于補償額200%的其他成本，這個數(shù)字不僅高于社會醫(yī)療保險的15%左右，也比某些國際上的商業(yè)醫(yī)療保險高出10 倍以上。

我國社會醫(yī)療保險的確有其弊端，管理行政化和壟斷也會影響其效率，同時也很難滿足個性化、多層次等特需服務(wù)需求。因此，引入市場機制有助于解決上述問題。然而，引入市場機制后如果存在信息不對稱和較高的壟斷，又缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，這可能會導(dǎo)致更嚴(yán)重的低效。無論是政府、社會還是研究者，都應(yīng)該對此高度重視，重審社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的定位，并及時出臺相應(yīng)的監(jiān)管策略。