王宗凡

當(dāng)前，各地正在按照《進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》的要求，全面推進醫(yī)保支付方式改革。支付方式改革需要解決具體實施過程中諸如預(yù)算分配、支付方式選擇、支付標(biāo)準(zhǔn)確定、監(jiān)督考核辦法等一系列具體操作問題。不可忽視的是，支付方式改革還需認真應(yīng)對不利的醫(yī)藥環(huán)境的挑戰(zhàn)。

一是醫(yī)藥價格扭曲的挑戰(zhàn)。雖然，醫(yī)藥價格改革正在推進過程中，但藥品和耗材價格虛高、醫(yī)療服務(wù)價格偏低的總體狀況尚未根本改變。扭曲的醫(yī)、藥價格使得基于單項醫(yī)藥服務(wù)項目價格計算出的按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等具體支付標(biāo)準(zhǔn)也產(chǎn)生扭曲，不能體現(xiàn)合理的資源消耗和醫(yī)生的勞動價值，從而不利于促進合理醫(yī)療、合理用藥和醫(yī)療機構(gòu)之間公平競爭。

二是醫(yī)療機構(gòu)不合理分配機制的挑戰(zhàn)。價格扭曲是影響醫(yī)療機構(gòu)運行機制、醫(yī)生行為的外因，而醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部收入分配機制的缺陷則是影響醫(yī)生行為的內(nèi)因。支付方式改革中，通過公立醫(yī)院薪酬體系改革，充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，激勵醫(yī)生主動控制成本，顯得至關(guān)重要。然而，醫(yī)生薪酬制度存在嚴(yán)重缺陷，不合理的收入分配機制弱化了基層的服務(wù)能力，也刺激了過度醫(yī)療，使得支付方式改革的經(jīng)濟杠桿難以發(fā)揮促進能力提升、主動控制成本的引導(dǎo)作用。

支付方式改革中，通過公立醫(yī)院薪酬體系改革，充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，激勵醫(yī)生主動控制成本，顯得至關(guān)重要。

三是醫(yī)療機構(gòu)擴張式發(fā)展模式的挑戰(zhàn)。受經(jīng)濟發(fā)展大環(huán)境的影響，醫(yī)?；鹗杖肽壳耙呀?jīng)面臨增長瓶頸，無法延續(xù)過去快速增長的趨勢。相應(yīng)地，過去醫(yī)療機構(gòu)不斷擴張、醫(yī)療費用快速增長的趨勢也無法延續(xù)。然而，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)依然延續(xù)過去粗放擴張式發(fā)展的路徑，這與醫(yī)保目前提升基金使用效率、加強預(yù)算管理、控制醫(yī)療費用過快增長的總體目標(biāo)形成巨大的沖突和矛盾。

四是醫(yī)療服務(wù)資源配置扭曲的挑戰(zhàn)。當(dāng)前，醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)性失衡依然嚴(yán)重，三級醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)人才、患者的虹吸現(xiàn)象加劇。醫(yī)療資源配置進一步扭曲，造成越來越多不必要的就醫(yī)向上流動，給醫(yī)?；饚砭薮蟮睦速M。即使支付方式改革能夠促使單體的醫(yī)療機構(gòu)效率不斷提升、成本控制越來越好，如不能扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源配置的倒金字塔的格局，就無法真正有效控制醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展仍然堪憂。

因此，醫(yī)保部門除了著力解決支付方式改革自身的技術(shù)方法、管理機制等具體問題，還需跳出支付方式改革本身，著眼大局，積極應(yīng)對上述不利的外部醫(yī)藥環(huán)境的挑戰(zhàn)。一是利用醫(yī)保部門價格管理職能，積極推進醫(yī)藥價格改革，促進扭曲的醫(yī)藥價格回到合理區(qū)間。一方面，進一步推進醫(yī)保主導(dǎo)的藥品、耗材集中招標(biāo)采購以及建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度，充分利用市場機制，引導(dǎo)藥品、耗材價格逐步下降到合理區(qū)間，也為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整騰出空間。另一方面，本著“總量不變、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，在打包付費支付標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，隨著藥品耗材價格和費用的下降，不斷提高醫(yī)療服務(wù)價格，直至合理的水平。二是積極推動三醫(yī)聯(lián)動，協(xié)助和促使相關(guān)主管部門積極推動醫(yī)療服務(wù)體系改革，使之與醫(yī)保支付方式改革相協(xié)調(diào)。其一，改革公立醫(yī)院薪酬分配制度，重建有效、合理的激勵機制，既充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，也有助于引導(dǎo)合理醫(yī)療。其二，控制大型醫(yī)院的規(guī)模，促使醫(yī)院從粗放擴張向提升內(nèi)部效率、控制成本轉(zhuǎn)變?？梢詫⒋筢t(yī)院過剩的服務(wù)能力引導(dǎo)到醫(yī)療資源不足的地區(qū)去發(fā)展，促進地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展。其三，放開基層醫(yī)療服務(wù)市場，促進民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，同時改革公立基層醫(yī)療機構(gòu)分配機制，形成各類基層醫(yī)療機構(gòu)的相互競爭，整體提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，助力分級診療，撬動醫(yī)療服務(wù)資源的合理配置。

總之，合理的醫(yī)藥價格體系、醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)涵式發(fā)展、有序分級診療的醫(yī)療服務(wù)供給體系，共同構(gòu)成了支付方式改革的友好型外部環(huán)境，可促進其順利開展。