鄒 鵬 李 虹 黃景思 許偉濱 饒 姣 劉 琴 孔娟娟 孫善權(quán)

主動脈縮窄(CoA)和主動脈弓離斷(IAA)分別占先天性心臟病的5%～7%和1.5%，多在嬰兒期甚至新生兒期出現(xiàn)急性心力衰竭和酸中毒，診斷明確后即須行手術(shù)治療[1]。近年來，CoA和IAA的手術(shù)效果及術(shù)后生存率有了很大提高，據(jù)報道，部分CoA和IAA患兒在術(shù)后出現(xiàn)左室流出道梗阻(LVOTO)[2-4]。本研究回顧性納入行手術(shù)治療的CoA和IAA嬰兒，分析術(shù)后短期隨訪中發(fā)生LVOTO的危險因素，并評價再次手術(shù)的效果。

1 方法

1.1 病例納入標準 ①2012年3月28日至2017年12月15日在廣東省婦幼保健院(我院)心臟中心年齡<6月、接受CoA或IAA外科治療并存活的嬰兒；②手術(shù)后隨訪時間≥12個月。

1.2 CoA、IAA的手術(shù)指征 CoA患兒診斷明確后，如出現(xiàn)心力衰竭、酸中毒等臨床表現(xiàn)，即行手術(shù)治療；IAA患兒診斷明確后，即行手術(shù)治療。

1.3 CoA、IAA手術(shù)方式和隨訪 在全身麻醉體外循環(huán)下進行手術(shù)，CoA患兒根據(jù)具體情況進行擴大的端-端吻合術(shù)或降主動脈移植術(shù)；IAA患兒行IAA矯治術(shù)。出院后1、3、6和12個月各隨訪1次，之后每年隨訪1～2次。門診隨訪，包括體格檢查和超聲心動圖檢查(采用美國PHILIPS公司的iE33超聲心動圖診斷儀)。隨訪中，如出現(xiàn)中、重度主動脈瓣狹窄(AS)達到LVOTO，并出現(xiàn)左室心肌肥厚，二期進行主動脈瓣成形術(shù)和/或主動脈瓣下隔膜(SubAM)切除術(shù)。本文病例隨訪至2018年12月15日。

1.4 LVOTO診斷標準及主動脈瓣環(huán)(AV)-Z值的評估 AS的診斷根據(jù)美國心臟病協(xié)會2014年關于瓣膜性心臟病的指南[5]，輕度AS：主動脈瓣最大血流速度(AV-Vmax)：2.0～2.9 m·s-1，平均跨瓣壓差(PG)<20 mmHg；中度AS：AV-Vmax：～3.9 m·s-1，PG ～39 mmHg；重度AS：AV-Vmax ～4.9 m·s-1，PG ～59 mmHg；極重度AS：AV-Vmax >5.0 m·s-1，PG>60 mmHg[4]。

AV-Z值的評估采用Petterson等[6]的方法，根據(jù)患兒的體表面積對AV內(nèi)徑進行標準化的評估。

1.5 資料截取 單人提取如下數(shù)據(jù)：①患兒年齡、性別等；②術(shù)前的超聲心動圖和心臟CT報告，包括CoA和IAA分型、AV-Z值、是否伴有室間隔缺損等；③手術(shù)年齡、手術(shù)方式；④隨訪中的超聲心動圖檢查，AV-Vmax，2.0～3.0 m·s-1為AS，>3.0 m·s-1為LVOTO。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以百分數(shù)表示。計量資料的比較行獨立樣本的t檢驗，雙側(cè)檢驗P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。Logistic回歸分析CoA和IAA患兒術(shù)后出現(xiàn)LVOTO的危險因素，AS患兒中未發(fā)生LVOTO的發(fā)生率采用Kaplan-Meier曲線描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標準的118例患兒進入本文分析，男75例，手術(shù)年齡的中位數(shù)為19(4～150)d，在新生兒期接受手術(shù)的患兒有75例(63.6%)，術(shù)前平均體重(3.3±0.8)kg，術(shù)前平均AV-Z值-0.5±1.2。

CoA 95例，其中73例合并室間隔缺損(VSD)，手術(shù)方式為擴大的端-端吻合術(shù)93例、降主動脈移植術(shù)2例。IAA 23例，A型15例，B型6例，C型1例，其他類型1例，手術(shù)方式均為IAA矯治術(shù)。

二葉式主動脈瓣(BAV)23例(19.4%)，術(shù)前平均AV-Z值-1.19±1.24；三葉式主動脈瓣(TAV)95例，術(shù)前平均AV-Z值-0.41±1.19，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.773，P=0.006)。

2.2 隨訪中LVOTO的發(fā)生情況 118例CoA和IAA患兒中位隨訪時間18(12～81)個月。18例(15.3%)在主動脈弓術(shù)后出現(xiàn)AS(AV-Vmax>2.0 m·s-1)，術(shù)前的平均AV-Vmax(1.2±0.5)m·s-1，再次手術(shù)前或最后一次隨訪時，平均AV-Vmax(3.1±0.9)m·s-1。

18例AS患兒的術(shù)前AV-Z值為-0.98±1.38，100例未出現(xiàn)AS患兒的術(shù)前AV-Z值為-0.44±1.18，差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.723，P=0.088)。①在隨訪中，10例輕度AS進展為LVOTO(臨床資料見表1)，再次手術(shù)前或最后一次隨訪時，平均AV-Vmax：(3.7±0.6) m·s-1。②至隨訪終點，在10例LVOTO患兒，中度AS 8例，重度AS 2例。隨著術(shù)后隨訪時間的延長，AS的程度呈進展性變化。③10例LVOTO患兒中，術(shù)前AV-Z值：-0.58±1.17,與108例非LVOTO患兒的術(shù)前AV-Z值(-0.53±1.23)比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.135，P=0.893)。其中，TAV患兒有5例，BAV有5例。至再次手術(shù)前或最后一次隨訪時，TAV和BAV兩組患兒的AV-Z值分別為：1.02±1.53和1.25±1.10，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.412，P=0.788)。

5例TAV患兒中，LVOTO狹窄的部位3例為主動脈瓣下，2例為主動脈瓣及瓣下(表1中例1和2)；在5例BAV患兒中，LVOTO狹窄的部位3例為主動脈瓣，2例為主動脈瓣及瓣下。7例主動脈瓣下LVOTO的患兒的診斷時間為(22.2±14.4)個月，均為隔膜型的主動脈瓣下狹窄，其隔膜是在主動脈弓術(shù)后出現(xiàn)，再次手術(shù)前或末次隨訪AV-Z為-4.35±0.99。有6例行SubAM切除術(shù)，再次手術(shù)后的中位隨訪時間為8(2～36)個月。表1中例1、2分別在隨訪24個月和36個月后，AV-Vmax均達到2.9m·s-1；余4例患兒隨訪2～8個月，AV-Vmax均<2.0m·s-1。單純主動脈瓣狹窄的LVOTO患兒的診斷時間是(24.0±14.7)個月，均為BAV，且是中度的AS，仍在隨訪并等待手術(shù)。

表1 10例在主動脈弓術(shù)后由輕度AS進展為LVOTO的臨床資料

注 CoA：主動脈縮窄 IAA：主動脈弓中斷 VSD：室間隔缺損 BAV ：二葉式主動脈瓣，TAV：三葉式主動脈瓣 LVOTO：左室流出道梗阻；DORV/VSD(Sub-AV):右室雙出口/室間隔缺損(主動脈瓣下)

2.3 CoA和IAA患兒術(shù)后出現(xiàn)LVOTO的危險因素分析 以患兒的年齡、性別、手術(shù)時體重、是否伴有VSD，AV-Z值、BAV和主動脈弓病變的類型(CoA或IAA)為自變量，行多因素Logistic回歸分析，表2顯示，BAV(OR=8.994)是CoA和IAA患兒在手術(shù)后出現(xiàn)LVOTO的危險因素。

表2 CoA和IAA患兒主動脈弓手術(shù)后出現(xiàn)LVOTO危險因素的Logistic回歸分析

2.3 SubAM的情況 有15例嬰兒(12.7%)在主動脈弓手術(shù)后檢出SubAM，14例合并VSD。超聲心動圖檢出SubAM的時間中位數(shù)18(1.5～36)個月，11例SubAM患兒出現(xiàn)AS，其中有7例進展為LVOTO，6例行SubAM切除術(shù)，另1例隨訪觀察中。

3 討論

對于CoA和IAA的小嬰兒術(shù)后發(fā)生LVOTO的預測，一些研究主要關注AV內(nèi)徑的大小及其Z值和左室流出道的截面積等指標[7-10]。Junya等[4]的研究表明，較小的AV-Z值(<-3.0)是CoA和IAA的患兒發(fā)現(xiàn)LVOTO的危險因素之一，行Ross或者Konno手術(shù)等相關治療可以解決較小的AV問題。本研究患兒術(shù)前平均AV-Z值-0.5±1.2，Logistic回歸分析顯示其不是術(shù)后發(fā)生LVOTO的危險因素。

本研究中，BAV占研究患兒的19.4%，且是術(shù)后出現(xiàn)LVOTO的危險因素。 文獻報道，相比正常的人群，BAV在CoA和IAA的患者中更為常見，是一種瓣膜相關的伴發(fā)畸形，發(fā)生率20%～85%[11-13]。多項研究對CoA或IAA患兒手術(shù)后隨訪至成年，有33%～51%的病例需要行主動脈瓣的外科治療[12,14,15]。本研究患兒中，有5例BAV患兒出現(xiàn)LVOTO。盡管BAV患兒的術(shù)前AV-Z值較TAV患兒小，但是在LVOTO的患兒中，BAV所引起AS的主要原因是瓣膜開放受限所導致的瓣口截面積變小。其中有2例合并SubAM而行隔膜切除術(shù)，另有3例單純的BAV引起的LVOTO患兒，仍需隨訪觀察。

發(fā)生LVOTO的另一部位是在主動脈瓣下。在

本研究中，有15例患兒在術(shù)后1.5～30個月出現(xiàn)SubAM。在10例LVOTO患兒中，有7例是因出現(xiàn)SubAM，造成主動脈瓣下的梗阻(AV-Z值-4.35±0.99)。SubAM限制了主動脈瓣的活動，導致了明顯的AS。當前的一些研究認為，SubAM是因圓錐間隔的向后移位，某些機制刺激纖維組織的增生而導致的。由于SubAM的存在，使得局部的射流會引起主動脈瓣的纖維化，同時，SubAM可能會逐漸累積主動脈瓣和二尖瓣，因此，具有進展性的特點[4,16,17]。

有6例患兒因SubAM造成中或重度的AS，行SubAM切除術(shù)，這是對于LVOTO患兒主要的再次手術(shù)方式，有2例患兒在再次手術(shù)后24月至36月，仍達到輕度的AS，間接提示SubAM對主動脈瓣的功能造成影響。對于再次手術(shù)的患兒，仍需進行長期的隨訪。

本研究的局限性：①單中心、樣本量較小的的短期隨訪研究；②關于BAV患兒的再次手術(shù)的時機及術(shù)后中遠期的隨訪經(jīng)驗，也有待在今后實踐中進一步積累。