季 米 金龍妹 李春娟 姜 袁 張 羿 陳逍天 竇亞蘭 葉 瑩 王定美 黃國英 嚴衛(wèi)麗

葉酸是機體細胞生長和繁殖所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，葉酸含量不足與出生缺陷、貧血和不良妊娠等疾病的高風險有關(guān)[1]。既往基于RCT研究及觀察性研究已證明在沒有葉酸強化食物的情況下，單純給予每日補充0.4～0.8 mg葉酸，即可以降低神經(jīng)管缺陷發(fā)生的風險[2]。因此，研究圍孕期人群膳食葉酸攝入量及葉酸營養(yǎng)水平對于實施有效的公共衛(wèi)生計劃至關(guān)重要。食物是機體葉酸來源的重要途徑之一。雖然既往有研究報道了上海地區(qū)非孕期人群的膳食葉酸攝入狀況，但目前基于備孕人群的膳食葉酸營養(yǎng)狀況及食物來源的研究有限。國內(nèi)關(guān)于膳食葉酸食物來源的報道僅見于北京地區(qū)基于居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)中普通居民的調(diào)查[3]。此外，既往一項動物研究發(fā)現(xiàn)雄性體內(nèi)葉酸缺乏可影響精子甲基化，進而影響受精卵的正常發(fā)育，而導致出生缺陷的發(fā)生[4]。然而，目前尚缺乏針對備孕期男性葉酸攝入量及其水平的相關(guān)報告。

本研究針對上海市備孕期夫妻雙方的膳食葉酸營養(yǎng)狀況進行調(diào)查，以了解其膳食葉酸攝入量現(xiàn)狀、主要的食物來源，并分析評估機體吸收代謝后葉酸水平，為備孕人群的葉酸補充及降低出生缺陷發(fā)生的預防工作評估及政策制定提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設計 橫斷面抽樣調(diào)查。應用《孕前膳食營養(yǎng)素補充劑調(diào)查表》(簡稱調(diào)查問卷)[5]，對上海市孕前檢查的夫妻回顧性調(diào)查其連續(xù)3 d 24 h膳食和食物頻率，同時行血清葉酸及紅細胞葉酸濃度檢測。

1.2 倫理 研究方案經(jīng)復旦大學附屬兒科醫(yī)院(我院)倫理委員會審核通過 (倫理編號：2018復兒倫審227) 。

1.3 研究對象納入標準 2018年3月10日至7月31日上海市閔行區(qū)婦幼保健院行孕前檢查的18～45周歲夫婦，了解調(diào)查問卷調(diào)查的目的并自愿參與的、連續(xù)樣本人群。

1.4 樣本量計算 根據(jù)估計葉酸缺乏發(fā)生率計算樣本量，公式N=Z21-α/2P(1-P)·d-2。根據(jù)既往文獻[6]，育齡期女性人群的紅細胞葉酸缺乏率為73.95%， 為了保證足夠的樣本量，設P=74%；由于α=0.05，Z1-α/2=1.96，d=0.05；計算得出所需樣本量為295例女性，同時調(diào)查其丈夫。

1.5 調(diào)查方法

1.5.1 問卷調(diào)查現(xiàn)場 在上海市閔行區(qū)婦幼保健院免費孕前檢查門診，由1位專職調(diào)查員，在同一診室面對孕前檢查夫妻先后一對一詢問，并逐項填寫調(diào)查問卷，當場回收。

1.5.2 問卷調(diào)查主要內(nèi)容 (1)納入人群的基本狀況：年齡、身高、體重、民族、職業(yè)、文化程度、月收入，近3個月是否飲酒，飲酒頻率，每次飲酒量和戒酒史。是否吸煙，吸煙頻率和戒煙史。(2)膳食營養(yǎng)狀況：平均每日膳食葉酸攝入量,采用晚近連續(xù)3d24h膳食回顧法和食物頻率表法(CNHS2010-F)行膳食營養(yǎng)素攝入情況及飲食習慣情況調(diào)查，根據(jù)食物模型和圖譜記錄研究對象每日攝入食物的種類和每種食物的攝入量。根據(jù)上述膳食問卷獲得研究對象每日每種食物的攝入量，參照《中國居民食物成分表(第1冊)(第2版)》[7]將每日膳食攝入食物分為9類(蔬菜、水果、谷類、蛋類、豆類、堅果類、畜肉類、禽肉類、魚蝦類、牛奶類)，分析每類食物的葉酸貢獻率。各類食物每百克的葉酸含量，計算平均每日膳食葉酸攝入量。參照中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量中孕前人群的葉酸推薦攝入量(RNI)[8]，18～45歲年齡組的平均每日推薦葉酸攝入量為400 μg·d-1，此評價標準評價平均每日葉酸攝入量是否足夠。不同種類食物的貢獻率是指每類食物的葉酸攝入量占其葉酸總攝入量的百分比，計算得出各類食物的貢獻率。需要說明的是，回顧晚近連續(xù)3 d 24 h膳食狀況，如遇其中某餐回憶不清楚，以平時對應餐次進行評估。(3)葉酸補充劑使用情況： 近3個月的營養(yǎng)素補充劑使用情況，包括葉酸、復合維生素、單一維生素、鐵、鈣和鋅營養(yǎng)素，詢問營養(yǎng)素使用時間、使用劑量及使用頻率。

1.6 葉酸水平檢測 在問卷調(diào)查后，參與調(diào)查問卷的研究對象在上海市閔行區(qū)婦幼保健院檢驗科采集空腹靜脈非抗凝血及EDTA抗凝全血各5 mL。非抗凝血用離心機在4℃條件下，3 000 r·min-1，離心10 min，分離出血清200 μL，凍存于-20℃。所有血液樣本用干冰運輸至我院實驗室，儲存于-80℃。應用電化學發(fā)光微粒子免疫檢測法對血樣進行血清葉酸及紅細胞葉酸濃度檢測。以WHO報告指南中推薦孕齡期女性的最佳葉酸水平為標準，<3.5 ng·mL-1為血清葉酸缺乏[9]；紅細胞葉酸以預防神經(jīng)管畸形發(fā)生的推薦值為標準進行判斷，<400 ng·mL-1為紅細胞葉酸缺乏[10]。由于目前沒有針對孕前男性葉酸缺乏標準，采用與女性相同標準。

1.7 質(zhì)量控制 ①本研究調(diào)查員在開始問卷調(diào)查前經(jīng)過 2 周的預調(diào)查，對調(diào)查中可能出現(xiàn)的問題進行預案處理；②采用同一電子身高體重測量儀測量調(diào)查對象身高、體重(脫鞋)，調(diào)查時間在3～7月完成；③采集的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，采用雙遍錄入，如有分歧，核對原始調(diào)查問卷。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 535例符合本文納入標準的備孕夫妻進入本文分析，女性276例(51.6%)，男性259例，17例女性的丈夫未到現(xiàn)場參與問卷調(diào)查。表1顯示，研究對象年齡21～45歲，平均年齡男性(30.2±4.2)歲，女性(28.6±3.8)歲；平均體重指數(shù)(BMI)男性(24.5±3.3) kg·m-2，女性(21.1±2.3) kg·m-2；大專及本科以上學歷占89.0%；男性平均每日三大營養(yǎng)物質(zhì)攝入顯著高于女性(P<0.001)。

表1 研究人群的基本特征[n(%)]

注 1)：t檢驗；2)：χ2檢驗；3)：kg·m-2；4)：g·d-1

2.2 膳食葉酸攝入量及低于RNI的情況 表2顯示，男性每日膳食葉酸攝入量(μg·d-1)顯著高于女性 (327.3vs267.2，P<0.001)。男性與女性每公斤體重葉酸攝入量差異無統(tǒng)計學意義。 女性和男性分別有98.9%和88.8%每日葉酸攝入量低于RNI。

表2 平均每日膳食葉酸攝入量及低于推薦量的比例

注 1)：男女之間比較，t檢驗；2)：μg·d-1；3)：μg·kg-1

2.3 膳食葉酸食物來源 表3顯示，本次調(diào)查中膳食葉酸主要來源于蔬菜類，其葉酸貢獻率在男性31.0%，女性30.7%；第二是水果類，其葉酸貢獻率在男性為20.6%，女性為22.4%；第三是谷類，其葉酸貢獻率男性為16.1%，女性為15.8%。蔬菜類、水果類和谷物類對膳食葉酸的貢獻率總計達68.3%。

2.4 葉酸水平情況 血清葉酸水平及紅細胞葉酸水平均呈偏態(tài)分布,分別見圖1和圖2?？傮w人群的血清葉酸中位數(shù)為5.8(4.1～8.6) ng·mL-1，女性和男性的血清葉酸濃度中位數(shù)分別為7.0(4.8～9.9)和4.8(3.5～6.7) ng·mL-1。

表3 膳食葉酸食物來源及其貢獻率

注 1)：男女之間比較，t檢驗

圖1 血清葉酸水平分布

圖2紅細胞葉酸水平分布

總體人群紅細胞葉酸中位數(shù)為214.6(152.2～315.8) ng·mL-1，女性和男性的紅細胞葉酸濃度中位數(shù)分別為231.2(168.1～343.9)和193.7(148.9～284.1) ng·mL-1。女性血清葉酸水平及紅細胞葉酸水平顯著高于男性(P<0.001)。總體人群中，血清葉酸缺乏率及紅細胞葉酸缺乏率分別為16.3%和87.3%。男性中血清葉酸缺乏率(71.3%vs28.7%,P<0.001)及紅細胞葉酸缺乏率(91.9%vs83.0%,P<0.001)均高于女性(表4)。

表4 葉酸水平

注 1)：男女之間比較，t檢驗；2)：ng·mL-1；3)：與文獻[9]葉酸水平比較

3 討論

本次調(diào)查是在上海市閔行區(qū)婦幼保健院孕前門診的備孕夫妻中進行的橫斷面調(diào)查。結(jié)果顯示，總體人群膳食葉酸平均水平為296.3 μg·d-1，男性為327.3 μg·d-1，女性為267.2 μg·d-1。本研究中的葉酸攝入量高于既往報道的上海地區(qū)非備孕人群的膳食葉酸攝入量(291.4 μg·d-1)[11]。也高于劉玲玲等[3]2008年對北京城區(qū)居民膳食葉酸攝入量的報告(男性為235.4 μg·d-1，女性為212.3 μg·d-1)，這可能與地理位置差異和飲食習慣差異相關(guān)。本研究結(jié)果中男性平均每日膳食葉酸水平高于女性,可能是因為男性多數(shù)食物消耗量比女性多[12]。本研究總體人群中94.0%的膳食葉酸量不能達到RNI。天然食物中葉酸極不穩(wěn)定，易受陽光、儲存條件及加熱等因素的影響發(fā)生氧化，因此人體真正能從食物中獲得的葉酸并不多，葉酸生物利用度也較低，約在45%[13]。通過攝取葉酸含量豐富的食物在一定程度上可以改善體內(nèi)葉酸水平，但這一途徑受飲食習慣、烹飪方式及食物種類的影響較大。因此，僅靠飲食的改變并不能使其攝入充足的葉酸來預防神經(jīng)管畸形的發(fā)生。備孕期人群中葉酸補充劑的使用是必需的。

本研究發(fā)現(xiàn)，總體人群膳食葉酸來源前3位的食物分別是蔬菜、水果和谷類，其對膳食葉酸貢獻率總計達到68.3%。天然葉酸廣泛存在于動植物類食品中，尤以酵母、肝臟及綠葉蔬菜中含量較多[7]。作為主要的膳食葉酸食物，本研究中蔬菜葉酸貢獻率達30.8%。在西方國家，如英國和美國，谷物和谷物產(chǎn)品是葉酸的最大貢獻者，大部分膳食葉酸來自即食早餐谷物和面包[14]。

本次調(diào)查中總體人群的平均血清葉酸水平為5.8 ng·mL-1，平均紅細胞葉酸水平為214.6 ng·mL-1，其中87.3%的備孕女性的紅細胞葉酸濃度低于國際推薦的降低神經(jīng)管缺陷發(fā)生風險的推薦值，與女性相比，男性的情況可能更加嚴重(女：231.2 ng·mL-1，男：193.7 ng·mL-1)，這與國內(nèi)外既往研究報道的結(jié)果相一致[15]。血清及紅細胞葉酸水平不僅與葉酸攝入量相關(guān)，還與其他因素相關(guān)，吸煙、飲酒等因素均可導致葉酸代謝障礙[16]。本研究中男性吸煙及飲酒者多于女性，可能是造成膳食葉酸吸收及代謝差異的原因。與速存梅等[6]報道的昆明市育齡期人群血清葉酸水平(9.74 ng·L-1)和紅細胞水平(529.79 ng·L-1)相比，本研究中備孕女性血清葉酸水平及紅細胞葉酸水較低，除了可能與兩個研究中葉酸檢測方法的差異有關(guān)之外，還與兩者調(diào)查時間、調(diào)查群體的地域以及調(diào)查群體生活水平、飲食結(jié)構(gòu)等多方面差異有關(guān)。與美國育齡婦女血清葉酸水平(12.89 ng·mL-1)相比[17]，本研究中女性血清葉酸水平低近2倍左右，可能與美國育齡女性進行常規(guī)葉酸增補及從強化食品中攝取葉酸有關(guān)。本研究中備孕女性的紅細胞葉酸缺乏(83.0%)情況顯著高于Cynthia等[18]報道加拿大備孕女性的葉酸缺乏情況(22%)。說明美國及加拿大等國家食用含葉酸強化的食物對于提高育齡女性血清葉酸及紅細胞葉酸水平均有顯著意義。由于人種、地理環(huán)境、飲食及生活習慣等各種因素差異，也使得國內(nèi)外育齡女性的葉酸營養(yǎng)狀態(tài)存在較大差異[19]。

本研究首次報道了中國的備孕男性的葉酸缺乏情況，目前國內(nèi)外很少有研究關(guān)注孕前丈夫一方的葉酸營養(yǎng)水平。本研究發(fā)現(xiàn)備孕男性葉酸缺乏情況不容忽視，盡管男性孕前葉酸缺乏對子代發(fā)育的影響目前尚不清楚。由于紅細胞對葉酸具有富積作用，因此紅細胞葉酸更能反映機體的葉酸營養(yǎng)狀況，而血清葉酸則容易受檢測前一段時間內(nèi)飲食等因素的影響，紅細胞葉酸能檢出更多的葉酸缺乏人群，能夠更好提示葉酸缺乏孕前人群需及時補充葉酸補充劑。本研究備孕男女的紅細胞葉酸缺乏情況很嚴重。機體紅細胞葉酸水平需要近3個月才能更新。 若是等到確定懷孕才開始補充葉酸，則受孕時葉酸缺乏的狀況對子代產(chǎn)生的影響已達不到有效預防的效果。

本研究不足之處：①在計算膳食葉酸攝入量時，沒有考慮食物的烹飪方式對葉酸分解造成的影響等因素，可能造成每日膳食葉酸量計算結(jié)果偏高，提示本研究人群葉酸缺乏的實際狀況可能比報告的更加嚴重；②本研究為橫斷面研究，結(jié)果僅反映了備孕人群孕前的葉酸營養(yǎng)狀況，孕早期的情況需要前瞻性的研究。