連 芳， 王洪濤， 鄧福謀， 曹 草

（南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科， 江西 南昌330006）

體外循環(huán)是心內(nèi)直視手術中的重要手段， 能顯著提高手術成功率， 但停機后可造成心臟缺血再灌注損傷， 增加了心臟手術圍術期的風險［1］。 生脈注射液具有正性肌力的作用， 能調(diào)節(jié)血壓， 保護心肌細胞［2］， 可抗心律失常、 抗心肌缺血， 減輕心肌細胞損傷［3］。 本研究對48 例患者， 在常規(guī)全身麻醉的基礎上， 靜脈滴注生脈注射液， 探討其對患者心肌及術后蘇醒的影響， 為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2018 年4 月在南昌大學第二附屬醫(yī)院擇期進行心臟瓣膜手術的患者96 例， 按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組， 每組48 例。 治療組男32 例， 女16 例， 年齡38～69 歲， 平均（48.51±4.30） 歲；體質(zhì)量45 ～76 kg， 平均 （54.89±6.73） kg； 手術時間（2.17±0.42） h； NYHA 心功能分級為Ⅱ級19 例， Ⅲ級29例； 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 分級為Ⅱ級30 例， Ⅲ級18例； 手術類型分為二尖瓣置換術29 例， 主動脈瓣置換術19例。 對照組男30 例， 女18 例， 年齡37 ～68 歲， 平均（48.27±4.21） 歲； 體質(zhì)量46～74 kg， 平均（54.76±6.80）kg； 手術時間（2.09±0.46） h； NYHA 心功能分級為Ⅱ級21 例， Ⅲ級27 例； 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA） 分級為Ⅱ級35 例， Ⅲ級13 例； 手術類型分為二尖瓣置換術27 例，主動脈瓣置換術21 例。 兩組性別比、 年齡、 體質(zhì)量、 手術時間、 心功能分級、 ASA 分級、 手術類型對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 患者符合《臨床診療指南（心血管外科學分冊） 》 中心臟瓣膜疾病相關診斷標準［4］； 患者對本研究所有措施知情， 簽訂同意書。

1.2.2 排除標準 近7 d 內(nèi)使用影響心肌功能的藥物； 肝腎功能、 造血功能、 神經(jīng)功能等嚴重病變者； 伴有高血壓、糖尿病、 慢阻肺、 肺心病等其他慢性病變； 伴有急性心肌梗死、 不穩(wěn)定心絞痛、 心力衰竭者； 已知對本研究使用藥物過敏者。

1.3 方法 對照組進行常規(guī)全身麻醉， 入室后建立靜脈通路， 常規(guī)進行心電圖、 血氧飽和度、 有創(chuàng)動脈等生命體征檢測， 給予靜脈滴注地塞米松注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司， 規(guī)格5 mg， 批號171209-1） 10 mg。 面罩給養(yǎng)， 使用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司， 規(guī)格5 mg， 批號20171105） 0.2 mg／kg、 丙泊酚（清遠嘉博制藥有限公司， 規(guī)格20 mL， 批號5A171225） 1.5 mg／kg、 芬太尼（湖北宜昌制藥廠， 規(guī)格0.1 mg， 批號1170405） 4 μg／kg、 維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司， 規(guī)格4 mg， 批號20170108） 0.06～0.08 mg／kg 進行麻醉誘導， 成功后氣管插管， 連接麻醉呼吸機， 參數(shù)為呼吸頻率10 ～12 次／min，潮氣 量10 mL／kg， 呼 吸 比1 ∶ 2， 術 中 給 予 丙 泊 酚2～4 mg／ （kg·h）、 2%七氟醚進行麻醉維持。 心臟瓣膜置換術在體外循環(huán)方式下進行， 變溫箱及體外循環(huán)機由同組醫(yī)師操作， 給予體外循環(huán)預沖液、 靜脈注射肝素鈉3 mg／kg， 開胸暴露心臟， 阻斷上下腔靜脈和升主動脈， 建立體外循環(huán)， 采用中度低溫， 心肺轉流量為2.2 ～2.4 L／（min·m2）， MAP 保持在60 ～90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa）， 血細胞比容保持在22% ～24%， 肛門或鼻腔溫度保持在32 ℃， 采用α 穩(wěn)態(tài)管理血氣。

治療組在體外循環(huán)前， 靜脈滴注生脈注射液（常熟雷允上制藥有限公司， 規(guī)格50 mL， 批號20170213）， 劑量50 mL， 于體外循環(huán)轉機前結束滴注， 其他方法同對照組。

1.4 觀察指標 于術前（T0）、 體外循環(huán)轉機前（T1）、體外循環(huán)停機30 min 后 （T2）、 體外循環(huán)停機1 h 后（T3）、 體外循環(huán)停機6 h 后（T4）、 體外循環(huán)停機12 h 后（T5）， 采用多功能檢測儀檢測兩組HR、 MAP、 SpO2； 采集患者靜脈血3 mL， 檢測兩組血清CK-MB、 cTnI、 IMA 水平； 記錄兩組手術時間、 體外循環(huán)轉機時間、 主動脈阻斷時間、 通氣恢復時間、 術后血管活性物使用時間、 ICU 時間、 蘇醒時間。

1.5 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0 軟件進行分析，計數(shù)資料組間對比采用χ2檢驗， HR、 MAP、 SpO2、 CKMB、 cTnI、 IMA、 通氣恢復時間、 術后血管活性物使用時間、 蘇醒時間等計量資料采用（±s）表示， 獨立樣本t 檢驗對比兩組間計量資料， 秩和檢驗對比同組重復計量資料。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HR、 MAP、 SpO2對 比 T0 時， 兩組HR、 MAP、SpO2對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 兩組術后HR、MAP 明顯升高（P＜0.05）； 在T2 至T5 時， 治療組HR、MAP 高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 兩組手術前后SpO2無明顯差異（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組HR、 MAP、 SpO2 對比（±s， n＝48， 1 mmHg＝0.133 kPa）

表1 兩組HR、 MAP、 SpO2 對比（±s， n＝48， 1 mmHg＝0.133 kPa）

注：與同期對照組比較，?P＜0.05

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR／（次·min-1）治療組 75.10±7.48 78.25±8.03 112.45±8.38? 107.06±6.82? 92.82±6.95? 88.76±7.12?對照組 74.89±7.51 77.31±8.11 105.26±6.42 101.54±7.01 83.89±6.74 76.94±6.85 MAP／mmHg 治療組 78.90±8.72 81.05±7.24 74.69±5.08? 78.35±6.12? 80.15±7.09? 77.92±6.84?對照組 79.02±8.65 81.34±7.31 67.95±6.12 69.25±6.80 71.36±6.58 72.41±7.05 SpO2／% 治療組 97.12±3.84 98.04±3.12 98.75±3.20 98.42±3.09 99.01±2.78 98.57±1.83對照組 97.20±3.91 98.11±3.15 98.63±3.21 98.49±3.14 98.75±2.82 99.02±1.93

2.2 心肌標志物對比 T0 時， 兩組CK-MB、 cTnI、 IMA對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 兩組術后CK-MB、cTnI、 IMA 明顯改變（P＜0.05）； 在T2 至T5 時， 治療組CK-MB、 cTnI、 IMA 低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組CK-MB、 cTnI、 IMA 對比（±s， n＝48）

表2 兩組CK-MB、 cTnI、 IMA 對比（±s， n＝48）

注：與同期對照組比較，?P＜0.05

項目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 CK-MB／（μg·L-1） 治療組 3.41±0.82 4.62±0.95 4.94±1.06? 4.51±0.83? 4.05±0.80? 3.98±0.97?對照組 3.38±0.84 4.75±1.01 6.11±1.25 6.95±1.62 6.20±1.43 4.81±1.32 cTnI／（μg·L-1）治療組 0.13±0.03 2.19±0.56 3.24±0.93? 2.56±0.81? 1.26±0.32? 0.59±0.13?對照組 0.12±0.02 2.30±0.59 4.56±1.03 3.98±0.95 2.70±0.54 1.29±0.30 IMA／（IU·L-1）治療組 78.03±8.15 74.02±8.72 64.38±8.85? 67.42±8.16? 69.25±9.74? 71.52±9.24?對照組 78.64±8.20 75.48±8.51 73.72±9.26 74.90±8.75 78.10±9.65 82.34±9.31

2.3 蘇醒情況對比 兩組手術時間、 體外循環(huán)轉機時間、主動脈阻斷時間對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 治療組通氣恢復時間、 術后血管活性物使用時間、 ICU 時間、蘇醒時間低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

隨著臨床體外循環(huán)技術的進步， 各種心血管手術得到了較大發(fā)展， 但體外循環(huán)后引起的并發(fā)癥也逐漸受到廣泛關注。 體外循環(huán)停機后， 主動脈血液循環(huán)重新開放， 大量氧合血液進入心臟， 引起局部炎癥介質(zhì)大量釋放， 導致心臟局部缺血再灌注損傷。 體外循環(huán)產(chǎn)生的微栓子可引起血管阻塞， 導致局部血管灌注不足， 加劇組織細胞損傷。 心臟瓣膜手術前患者心功能較差， 麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用， 可引起心率及血壓降低， 不利于患者術后心功能的恢復［5］， 故保護心臟瓣膜手術患者的心功能， 平穩(wěn)渡過圍術期成為研究的熱點。

表3 兩組蘇醒情況對比（±s， n＝48）

表3 兩組蘇醒情況對比（±s， n＝48）

注：與對照組比較，?P＜0.05

分組 手術時間／min體外循環(huán)轉機時間／min主動脈阻斷時間／min通氣恢復時間／min術后血管活性物使用時間／h ICU 時間／h 蘇醒時間／h治療組 157.63±28.02 128.64±20.75 86.42±17.04 450.31±45.52? 58.85±6.40? 20.63±4.10 231.04±26.29?對照組 155.91±26.42 127.96±21.04 87.96±16.83 509.75±48.26 65.14±7.25 24.07±4.62 263.15±27.30

生脈注射液主要由紅參、 麥冬、 五味子中的有效成分組成， 包括人參皂苷、 麥冬黃酮、 五味子素、 麥冬皂苷等，功效益氣養(yǎng)陰、 復脈固脫， 常用于氣陰兩虛、 脈虛欲脫的心肌梗死、 休克、 心悸等［6］。 現(xiàn)代藥理研究表明， 人參具有正性肌力的作用， 能保護心肌細胞［7］； 麥冬能擴張外周血管， 促進心肌細胞膜穩(wěn)定［8］； 五味子能降低外周循環(huán)血管阻力， 正性肌力［9］。 生脈注射液對心臟或血管有獨特的生物學功能， 目前已廣泛用于心力衰竭、 冠心病、 心絞痛、心肌梗死等病變的治療［10］。 在T2 至T5 時， 治療組HR、MAP 高于對照組， 表明生脈注射液能提高患者心臟瓣膜手術圍術期的HR、 MAP， 維持患者心率及血壓的穩(wěn)定， 其機制可能為生脈注射液能抑制心肌細胞上Na＋-K＋-ATP 酶活性， 促進Na＋-Ca2＋交換、 Ca2＋內(nèi)流， 增強心肌收縮力， 擴張血管， 改善血液循環(huán)， 促進心肌細胞前列環(huán)素釋放， 抑制血栓素分泌， 改善心肌缺血狀態(tài)， 穩(wěn)定HR、 MAP［11］。

CK-MB、 cTnI 是心肌損傷的重要標志物， 患者在進行心臟瓣膜手術時， 手術操作、 氣管插管、 體外循環(huán)后再灌注均可引起機體發(fā)生應激反應， 易造成心肌再灌注損傷，導致兩者水平升高［12］。 IMA 是早期心肌缺血的敏感標志物， 心肌血液灌注量降低、 血壓降低、 血管阻塞、 心率降低、 氧化應激反應、 炎癥反應均可引起IMA 水平升高［13］。在T2 至T5 時， 治療組CK-MB、 cTnI、 IMA 低于對照組，表明生脈注射液能有效降低患者心臟瓣膜手術圍術期的心肌損傷標志物， 對心肌細胞具有一定保護作用， 其機制可能為生脈注射液能清除氧化自由基， 減輕脂質(zhì)過氧化反應，抑制大量炎性介質(zhì)的形成， 有助于減輕心肌細胞的損傷，保護心肌功能； 還能有效改善心肌的缺血缺氧癥狀， 有助于減輕心肌損傷［14］。 另外， 治療組通氣恢復時間、 術后血管活性物使用時間、 蘇醒時間低于對照組， 表明生脈注射液能有效提高患者心臟瓣膜手術后的蘇醒質(zhì)量， 有助于患者術后恢復。