王想福 陳偉國 葉丙霖 李晨旭 范有福 孫鳳歧 趙恒 朱生虎

椎體后緣骨骺離斷是指患者在發(fā)育過程中椎體后緣骨骺發(fā)育異?；蛘哂捎谕鈧鹱刁w后緣骨骺移向椎管內(nèi)，使椎體后緣出現(xiàn)骨皮質(zhì)的損壞，造成患者腰部及下肢的疼痛不適癥狀[1]。隨著 CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上對腰椎椎體后緣骨骺離斷的診斷越來越清晰[2]。目前，對于椎體后緣骨骺離斷的患者，常采用手術(shù)的方式治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、手術(shù)并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)慢等不足[3]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域迅猛發(fā)展，其中，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為發(fā)展最快的微創(chuàng)技術(shù)，其在腰椎間盤突出癥 ( lumbar disc herniation，LDH )、腰椎管狹窄癥等疾病的治療中日趨成熟[4]。筆者在 2014 年 8 月至 2017 年 8 月期間應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療并隨訪了 32 例腰椎椎體后緣骨骺離斷患者，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 初次行手術(shù)治療的腰椎椎體后緣離斷癥患者；( 2 ) 腰痛合并下肢相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域放射性疼痛、感覺或運(yùn)動障礙；( 3 ) 行正規(guī)保守治療 6～8 周臨床癥狀緩解不明顯；( 4 ) 影像學(xué)檢查示患者椎體后緣骨骺離斷，并且影像學(xué)檢查與臨床癥狀相一致；( 5 ) 腰椎過伸過屈位 X 線片示無腰椎失穩(wěn)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰椎椎體后緣離斷責(zé)任節(jié)段＞1 個(gè)；( 2 ) 臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)不相符者；( 3 ) 合并脊柱其它疾病如腰椎腫瘤等；( 4 ) 具有嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、無法耐受麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷者；( 5 ) 患有神經(jīng)性疾病或精神障礙者；( 6 ) 有馬尾神經(jīng)受損癥狀；( 7 ) 影像學(xué)提示有腰椎失穩(wěn)。

二、一般資料

本組共 32 例，其中男 15 例，女 17 例，年齡17～44 歲，平均 30.5 歲。病史 6～17 個(gè)月，病變節(jié)段 L2～31 例、L3～42 例、L4～516 例、L5～S113 例。術(shù)前疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )( 6.33±1.63 ) 分，術(shù)前 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 48.84±11.33。

三、方法

1. 麻醉方法：本組患者在行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路治療時(shí)均采用局部浸潤麻醉，在行經(jīng)椎板間入路時(shí)均采用硬膜外麻醉的手術(shù)方式。

2. 手術(shù)方法：本組患者均為同一術(shù)者操作，病變節(jié)段在 L2～3、L3～4、L4～5時(shí)均采用經(jīng)椎間孔入路，病變節(jié)段在 L5～S1時(shí)均采用經(jīng)椎板間入路。

( 1 ) 經(jīng)椎間孔入路：患者取俯臥位，連接上下棘突的連線作為中線，C 型臂下透視責(zé)任間隙并做體表標(biāo)記，用克氏針在體表標(biāo)記定位穿刺路線，穿刺點(diǎn)約為正中線旁開 8～12 cm。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾單。用 1% 的利多卡因做局部浸潤麻醉，運(yùn)用18 G 穿刺針沿目標(biāo)穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺至目標(biāo)位置 ( 一般為下位椎體上關(guān)節(jié)突與目標(biāo)椎間盤之間 )，運(yùn)用 0.5%的利多卡因進(jìn)行關(guān)節(jié)突、深筋膜處浸潤麻醉，麻醉成功后置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，在穿刺點(diǎn)做一大小約 0.7 cm 的縱向切口，順導(dǎo)桿置入 1～4 級逐級軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?，取出軟組織套管，依次置入導(dǎo)桿、環(huán)鋸保護(hù)套筒，行關(guān)節(jié)突 3 級成形。置入工作套管，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，在生理鹽水的持續(xù)沖洗下運(yùn)用髓核鉗清理軟組織，運(yùn)用雙極射頻手術(shù)刀頭進(jìn)行術(shù)中止血，采用髓核鉗及藍(lán)鉗摘除責(zé)任間隙椎體后緣離斷的骨骺，如果無法摘除，則用鏡下黑金或者動力磨鉆進(jìn)行咬除，如有軟組織壓迫則進(jìn)行清理，使神經(jīng)根完全松解，再次探查神經(jīng)根，可以看到松解后搏動的神經(jīng)根，然后進(jìn)行纖維環(huán)的修復(fù)及術(shù)中止血。與患者交流，下肢無明顯疼痛、麻木等不適，退出內(nèi)鏡系統(tǒng)，1 ml 甲潑尼龍?jiān)谏窠?jīng)根周圍注射，退出工作通道，切口內(nèi)運(yùn)用 2 ml 羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。切口縫合，無菌小敷貼包扎 ( 圖 1 )。

( 2 ) 經(jīng)椎板間入路：患者取俯臥位，使腹部懸空。在 C 型臂機(jī)定位并標(biāo)記 L5～S1節(jié)段。常規(guī)消毒、鋪巾。在 L5～S1節(jié)段中線旁開 0.5 cm 處沿棘突縱行切開皮膚約 7 mm 的手術(shù)切口，置入軟組織擴(kuò)張管抵達(dá)黃韌帶，沿?cái)U(kuò)張管旋入工作通道，取出擴(kuò)張管。置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，在生理鹽水持續(xù)沖洗下用髓核鉗清理黃韌帶后方的軟組織，暴露黃韌帶，用藍(lán)鉗依次在破開黃韌帶淺、深層，可以 S1神經(jīng)根后用神經(jīng)剝離器撥開神經(jīng)根，旋入工作通道，運(yùn)用雙極射頻手術(shù)刀頭進(jìn)行鏡下止血，用髓核鉗摘除 S1神經(jīng)根周圍的軟組織，盡量保留正常的組織及脂肪，運(yùn)用鏡下磨鉆及黑金咬除離斷的骨骺組織，進(jìn)行鏡下止血，依次在神經(jīng)根的腋部、肩部進(jìn)行探查，然后進(jìn)行纖維環(huán)的修復(fù)及術(shù)中止血。經(jīng)工作通道注入 40 mg 甲潑尼龍，取出工作通道，用 1% 羅哌卡因切口局部浸潤注射，切口縫合，無菌小敷貼包扎( 圖 2 )。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后 1～3 天內(nèi)患者平臥 ( 術(shù)后第2 天可佩戴腰圍下床上廁所 )，術(shù)后給予預(yù)防感染、脫水消腫、活血等治療，要求患者靜臥時(shí)行雙下肢主動活動，防治下肢靜脈血栓及神經(jīng)根的粘連，術(shù)后 3 天復(fù)查腰椎 CT、MRI，復(fù)查患者血常規(guī)，正常后給予出院。術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)多在床上靜臥休息，每天下床活動 6～8 次，每次 10 min 左右，臥床后 1 個(gè)月主動行腰背肌功能鍛煉 ( 飛燕式、五點(diǎn)支撐式 )。術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 MRI，并進(jìn)行 VAS 評分、ODI 指數(shù)評分。末次隨訪時(shí)運(yùn)用改良 MacNab 評價(jià)療效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

本組 32 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間 65～95 min，平均 ( 74.6±7.4 ) min。術(shù)后住院時(shí)間 4～11 天，平均 ( 6.7±1.2 ) 天。本組無手術(shù)節(jié)段錯誤，無感染，無神經(jīng)根及硬膜囊損傷。本組術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 6～36 個(gè)月，平均 15.5 個(gè)月。術(shù)后3 天復(fù)查 CT、MRI 示椎體后緣離斷骨骺摘除完全，神經(jīng)根壓迫完全解除 ( 圖 3e～h )。所有患者癥狀較術(shù)前均有不同程度的改善。術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 MRI 示軟組織修復(fù)良好 ( 圖 3i )。1 例術(shù)后 3 個(gè)月出現(xiàn)責(zé)任間隙 LDH，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)翻修后好轉(zhuǎn)。末次隨訪時(shí)改良 MacNab 評價(jià)療效，優(yōu) 23 例、良8 例、可 1 例，優(yōu)良率 96.9%。術(shù)后不同時(shí)間段與術(shù)前 VAS、ODI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。典型病例見圖 3。

圖 2 經(jīng)椎板間入路術(shù)中示意圖 a：術(shù)中 C 型臂機(jī)正位透視提示工作套管置入目標(biāo)位置；b：術(shù)中 C 型臂機(jī)側(cè)位透視提示工作套管置入目標(biāo)位置；c：術(shù)中清除離斷骨骺；d：術(shù)中顯示神經(jīng)根松解良好Fig.2 Schematic diagram of interlaminar approach a: Intraoperative c-arm orthotopic fl uoroscopy indicated the target position of the working sleeve placement; b: Intraoperative c-arm lateral fl uoroscopy indicated the target position of the working sleeve placement; c: Intraoperative removal of the severed epiphyseal; d: Intraoperative nerve root release showed good results

表 1 手術(shù)前后 VAS 和 ODI 評分比較 ( x- ± s )Tab.1 Comparison of VAS and ODI scores before and after surgery( x- ± s )

討 論

腰椎椎體后緣骨骺離斷為腰椎椎體后緣出現(xiàn)的一個(gè)骨質(zhì)密度樣病損，在青少年中較為多見，常突向患者椎管，壓迫神經(jīng)根和 ( 或 ) 馬尾神經(jīng)而引起相應(yīng)的臨床癥狀、體征，常伴有同節(jié)段腰椎管的狹窄[5]。臨床上引起患者疼痛的致壓物為椎體后緣離斷的骨塊與椎間盤軟骨組織形成的骨－軟骨復(fù)合體，由于致壓物對神經(jīng)根的直接壓迫，運(yùn)用保守治療時(shí)常常無法取得良好的臨床療效，需要運(yùn)用手術(shù)的方式直接摘除骨－軟骨復(fù)合體，從而解除對神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)的壓迫，達(dá)到治療的目的[6]。目前治療椎體后緣骨骺離斷的手術(shù)方式很多，傳統(tǒng)的開放手術(shù)包括單側(cè)或雙側(cè)椎板開窗減壓術(shù)、后路腰椎椎體間融合術(shù)、后路腰椎融合術(shù)等，在臨床上運(yùn)用時(shí)可以達(dá)到徹底減壓的目的，但是傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后鄰近節(jié)段退變加快的不足[7]。

近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)取得了快速的發(fā)展，其中經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)為發(fā)展最快的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，已經(jīng)成為治療 LDH、側(cè)隱窩狹窄等脊柱退行性疾患最常用的微創(chuàng)技術(shù)[8]。隨著鏡下器械的不斷改善及操作程度的日益熟練，其在治療腰椎管狹窄、頸椎間盤突出癥、胸椎間盤突出癥等脊柱疾患時(shí)也得到了臨床應(yīng)用，筆者在長期應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療脊柱退行性疾患的過程中發(fā)現(xiàn)在內(nèi)鏡治療時(shí)可以摘除鈣化的椎間盤組織及骨性壓迫結(jié)構(gòu)，達(dá)到較術(shù)前規(guī)劃較大范圍的減壓，從而運(yùn)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎椎體后緣骨骺離斷的患者，配合鏡下動力系統(tǒng)、黑金咬骨鉗的使用，可以達(dá)到對椎體后緣離斷組織的徹底摘除，從而達(dá)到對神經(jīng)根的徹底減壓。筆者認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎椎體后緣離斷癥的患者，具有創(chuàng)傷小，出血少，可充分減壓，保留患者正常的生理結(jié)構(gòu)，不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。鐘遠(yuǎn)鳴等[9]運(yùn)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)對 19 例椎體后緣骨骺離斷的患者進(jìn)行治療，取得了良好的臨床療效。左云周等[10]認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療椎體后緣骨骺離斷癥的患者，患者術(shù)后當(dāng)天即可佩戴腰圍下床活動，術(shù)后第 2 天出院，術(shù)后 1 個(gè)月可正常工作、活動。筆者認(rèn)為患者在行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療后術(shù)后第 2 天可佩戴腰圍下床活動，術(shù)后3 天復(fù)查腰椎 MRI、CT 后出院，術(shù)后 1 個(gè)月在床上多躺為主，術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 MRI 顯示正常后可進(jìn)行正常的工作、活動。吳志強(qiáng)[11]選擇應(yīng)用經(jīng)椎間孔入路的治療腰椎椎體后緣離斷癥的患者，從而避開傳統(tǒng)后路手術(shù)對硬膜囊、神經(jīng)根的干擾，到達(dá)椎體后緣離斷骨塊的解剖位置，降低操作難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。筆者在臨床操作時(shí)，在 L5～S1節(jié)段較常采用經(jīng)椎板間入路，可以避開髂嵴對穿刺路徑的干擾，在其余節(jié)段治療時(shí)較常采用經(jīng)椎間孔入路。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎椎體后緣骨骺離斷中表現(xiàn)出了良好的臨床療效，但是其學(xué)習(xí)曲線較長，對鏡下手術(shù)技術(shù)要求較高。椎體后緣離斷的骨骺常位于中央，臨床上在選擇內(nèi)鏡治療時(shí)盡可能避免對神經(jīng)根和硬膜囊的刺激，減少患者術(shù)后的并發(fā)癥。椎體后緣離斷的患者病程較長，神經(jīng)根受壓時(shí)間較長，病理改變較為復(fù)雜，鏡下組織粘連較重，在應(yīng)用內(nèi)鏡治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)分辨鏡下解剖結(jié)構(gòu)，采用神經(jīng)剝離器、雙極射頻手術(shù)刀頭等認(rèn)真分離組織結(jié)構(gòu)，切不可因?yàn)樽非笫中g(shù)的速度而造成手術(shù)的副損傷[12]。手術(shù)過程中應(yīng)盡量保留椎間盤前部正常的組織結(jié)構(gòu)。防止術(shù)后加快同節(jié)段椎間盤組織的退變。

本研究證實(shí)應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎椎體后緣骨骺離斷癥可以取得良好的臨床療效，且微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、患者滿意度高，具有良好的安全性和較高的臨床可行性，其短期臨床療效顯著，長期臨床療效有待進(jìn)一步隨訪。