張立華， 袁慧書(shū)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是由于先天、動(dòng)力、機(jī)械性因素等對(duì)脊髓及伴行血管產(chǎn)生壓迫,引起的局限或廣泛的脊髓水腫。文獻(xiàn)報(bào)道約14.8%的脊髓型頸椎病患者在T2WI上可出現(xiàn)高信號(hào)[1]，MRI可清晰顯示脊髓信號(hào)的變化，部分影像表現(xiàn)與脊髓脫髓鞘及腫瘤性病變相似，MRI平掃提供的信息有限，而增強(qiáng)掃描對(duì)鑒別診斷有重要意義，據(jù)報(bào)道約10%的脊髓型頸椎病病灶可出現(xiàn)強(qiáng)化[2]，但對(duì)其強(qiáng)化特點(diǎn)及方式的報(bào)道相對(duì)較少，熟悉脊髓型頸椎病的脊髓強(qiáng)化特點(diǎn)對(duì)頸椎病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。本文回顧性分析33例脊髓型頸椎病的MRI增強(qiáng)表現(xiàn)，旨在提高對(duì)其影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

腫伴信號(hào)增高； b) 矢狀面T2WI脂肪抑制序列更清晰顯示脊髓水腫的范圍(C4～C7水平)；c) 矢狀面T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描示C6～C7水平脊髓條帶狀、中等程度強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)以間盤(pán)突出明顯層面為中心； d) 橫軸面T2WI示C6～C7水平間盤(pán)突出，脊髓水腫，脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)信號(hào)均增高； e) 橫軸面T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描示C6～C7水平脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)均強(qiáng)化。

圖1 脊髓型頸椎病患者，男，41歲，C6～C7水平脊髓呈條帶狀、中等程度強(qiáng)化。a) 矢狀面T2WI示C4～C7水平間盤(pán)突出，以C6～C7水平為著，相應(yīng)水平椎管狹窄，脊髓及硬膜囊受壓，相應(yīng)水平脊髓水

材料與方法

1.病例資料

搜集2015年1月-2017年12月33例脊髓型頸椎病患者，回顧性分析其臨床和影像資料，其中男27例，女6例，年齡32～67歲，平均(48.79±11.16)歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合脊髓型頸椎??；②T2WI圖像上脊髓出現(xiàn)高信號(hào)且需與脫髓鞘及占位性病變鑒別；③進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)后脊髓有強(qiáng)化；病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓型頸椎病伴T(mén)2WI高信號(hào)未進(jìn)行增強(qiáng)掃描；②MRI增強(qiáng)后未見(jiàn)異常強(qiáng)化；③有金屬偽影的脊髓信號(hào)顯示不清晰。

2.檢查方法

33例患者均進(jìn)行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，采用Siemens Magnetom Trio Tim3.0T超導(dǎo)型磁共振儀, 患者取仰臥位，采用4通道頸線圈。MRI平掃序列包括矢狀面TSE T1WI(TR 550 ms，TE 11 ms)、 TSE T2WI(TR 2800 ms，TE 109 ms)、T2反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(TR 3440 ms，TE 102 ms，TI 200 ms，視野280 mm×280 mm)、軸面T2me2d (TR 504 ms，TE 14 ms，視野160 mm×160 mm)；層厚3 mm，層間距0.3 mm。MRI增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈手推注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺注射液(Gd-DTPA)，劑量0.2 mmol/kg，流率2 mL/s，行TSE T1抑脂軸面(TR 713 ms，TE 12 ms)、冠狀面(TR 600 ms，TE 11 ms)及矢狀面(TR 600 ms，TE 11 ms)增強(qiáng)掃描，層厚4 mm，層間距0.4 mm。

3.圖像分析

由2位從事骨放射影像診斷的醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，分析頸間盤(pán)突出層面、頸髓T2WI高信號(hào)部位在矢狀面及軸面圖像中的分布，測(cè)量高信號(hào)長(zhǎng)度范圍，評(píng)估脊髓異常強(qiáng)化的部位、方式及程度。脊髓強(qiáng)化程度以鄰近血管強(qiáng)化為參照，分為輕度、中等程度和明顯強(qiáng)化。

結(jié) 果

1.頸椎間盤(pán)突出及脊髓水腫層面、頸髓水腫長(zhǎng)度

頸椎間盤(pán)突出位于C3～C7水平，其中突出明顯層面分布于C3～C4(2例)、C4～C5(14例)、C5～C6(16例)、C6～C7(1例)，其中位于C4～C5和C5～C6共30例(91%)。頸髓水腫范圍包括2～6個(gè)椎體，平均2.76個(gè)椎體水平。

2.頸髓強(qiáng)化方式、部位及程度

脊髓強(qiáng)化方式： 11例(33%)脊髓呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，9例(27%)呈點(diǎn)狀強(qiáng)化，13例(39%)呈條帶狀強(qiáng)化。

脊髓強(qiáng)化部位與間盤(pán)突出層面的關(guān)系：25例(76%)脊髓強(qiáng)化位于頸間盤(pán)突出明顯層面(5例位于C4～C5，10例位于C5～C6，4例位于C4～C6，2例位于脊髓強(qiáng)化灶在脊髓灰白質(zhì)中的分布：25例(76%)脊髓灰白質(zhì)均可見(jiàn)強(qiáng)化，其中7例后索強(qiáng)化明顯，1例分布于灰質(zhì)及后索；7例(21%)脊髓強(qiáng)化部位主要位于白質(zhì)，呈邊緣強(qiáng)化，其中4例分布于后索，1例分布于側(cè)索，1例分布于前索及側(cè)索，1例分布于后索及側(cè)索； 1例(3%)脊髓強(qiáng)化部位位于灰質(zhì)。

強(qiáng)掃描示C5～C6水平脊髓呈結(jié)節(jié)狀中等程度強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)主要位于間盤(pán)突出明顯層面； c) 冠狀面T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描示C5～C6水平脊髓呈盤(pán)狀強(qiáng)化； d) 橫軸面T2WI示C5～C6水平間盤(pán)突出，脊髓水腫，脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)信號(hào)均增高； e) 橫軸面T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描示C5～C6水平脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)均強(qiáng)化。

圖2 脊髓型頸椎病患者，男，50歲，C5～C6水平脊髓結(jié)節(jié)狀、中等程度強(qiáng)化。a) 矢狀面T2WI示C3～C7水平間盤(pán)突出，以C5～C6水平為著，脊髓及硬膜囊受壓，C5～C7水平脊髓水腫增粗伴信號(hào)增高； b) 矢狀面T1WI脂肪抑制序列增C3～C4，1例位于C4～C7，1例位于C5～C7，1例位于C3～C6，1例位于C3～C5(圖1～2)，1例脊髓強(qiáng)化位于頸間盤(pán)突出層面偏上(C4～C5)，7例脊髓強(qiáng)化位于偏下層面(其中5例位于C4～C5，2例位于C5～C6，圖3)；位于C4～C6水平共占81%。

脊髓強(qiáng)化程度：3例(9%)脊髓呈輕度強(qiáng)化，23例(70%)呈中等程度強(qiáng)化，7例(21%)呈明顯強(qiáng)化(表1)。

表1 頸髓型頸椎病脊髓強(qiáng)化特點(diǎn)總結(jié)

討 論

CSM臨床上相對(duì)常見(jiàn)，約占脊髓非創(chuàng)傷性病變的24%[3]，MRI具有較高的軟組織分辨力[4]，可清晰顯示CSM脊髓形態(tài)和信號(hào)的改變。 CSM在T2WI矢狀面圖像上主要表現(xiàn)為高信號(hào)，其范圍可以局限或廣泛。本研究結(jié)果顯示頸髓水腫范圍包括2～6個(gè)椎體，平均2.76個(gè)椎體水平。脊髓水腫的范圍與間盤(pán)突出及椎管狹窄的程度有一定相關(guān)性，頸椎管以C4～C5和C5～C6水平狹窄多見(jiàn)，本研究中脊髓水腫集中于上述兩個(gè)椎體水平的占91%，主要由于椎管狹窄導(dǎo)致相應(yīng)水平的蛛網(wǎng)膜下腔狹窄，脊髓前部和后部受壓，影響脊髓供血導(dǎo)致脊髓缺血，引起脊髓水腫。CSM脊髓的強(qiáng)化灶集中于椎管狹窄層面，本組脊髓強(qiáng)化灶位于C4～C6水平的共占81%，76%位于間盤(pán)突出明顯層面。強(qiáng)化灶也可位于間盤(pán)突出明顯層面的上或下層面，本組位于上述部位的占24%，分析認(rèn)為與頸椎反復(fù)的伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)造成的重復(fù)損傷相關(guān)[5]；CSM脊髓增強(qiáng)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)可能與血-脊髓屏障的局部破壞、局部新生血管生成有關(guān)，新生血管導(dǎo)致血-脊髓屏障的通透性增加，炎癥細(xì)胞可通過(guò)受損的血-脊髓屏障在血管周?chē)奂?，從而?dǎo)致脊髓的異常強(qiáng)化[6]。

關(guān)于CSM脊髓的強(qiáng)化方式大致可分為三種，即結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀、條帶樣或柱狀強(qiáng)化，其中結(jié)節(jié)狀與點(diǎn)狀強(qiáng)化的差異在于強(qiáng)化灶的大小不同，其強(qiáng)化形式一致。結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)化指強(qiáng)化灶的橫向較縱向范圍長(zhǎng)或大致一致，此兩種強(qiáng)化方式占本組所有強(qiáng)化的61%，強(qiáng)化灶與脊髓水腫范圍相比，強(qiáng)化灶所占比例較小，與Flanagan等[7]提出的CSM脊髓盤(pán)狀類似，其強(qiáng)化具有以下特點(diǎn)：①在矢狀面上呈橫行帶狀，病變橫向范圍較縱向范圍長(zhǎng)；②強(qiáng)化灶位于梭形高信號(hào)中心部位，在椎管最狹窄的部位或其下方；③在軸面上呈邊緣強(qiáng)化，內(nèi)部灰質(zhì)不強(qiáng)化。本研究發(fā)現(xiàn)CSM脊髓強(qiáng)化方式部分呈條帶狀，病變縱向范圍較橫向范圍長(zhǎng)，但均小于1個(gè)椎體水平，與文獻(xiàn)報(bào)道的范圍一致[5]，本組呈此種強(qiáng)化方式的約占39%，總體來(lái)說(shuō)脊髓型頸椎的強(qiáng)化范圍相對(duì)較小且以孤立強(qiáng)化灶為主。脊髓主要由灰質(zhì)和白質(zhì)組成，增強(qiáng)掃描灰質(zhì)和白質(zhì)均強(qiáng)化者相對(duì)多見(jiàn)(本組占76%)，其次為脊髓強(qiáng)化主要位于白質(zhì)(本組占21%)，局限于灰質(zhì)的所占比例最少(本組占3%)；有學(xué)者統(tǒng)計(jì)白質(zhì)強(qiáng)化為主不累及灰質(zhì)者占88%[6]，本組白質(zhì)強(qiáng)化較多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。脊髓強(qiáng)化程度多樣，以中等強(qiáng)化相對(duì)多見(jiàn)(本組占70%)， 一方面反映了脊髓血供豐富的特點(diǎn)，另一方面與CSM的病程有關(guān)，如果脊髓缺血時(shí)間長(zhǎng)、壓迫解除晚，則脊髓發(fā)生變性，膠質(zhì)細(xì)胞增生，機(jī)體修復(fù)反應(yīng)不明顯，脊髓多呈輕度或不強(qiáng)化；相反如果脊髓-血屏障破壞的同時(shí)局部新生血管生成較多，則脊髓多強(qiáng)化且強(qiáng)化相對(duì)明顯；部分患者即使病程較長(zhǎng)，但如果重復(fù)損傷或修復(fù)反應(yīng)存在，也可出現(xiàn)強(qiáng)化，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道部分患者如解除壓迫不徹底，脊髓可在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)化，反映了機(jī)體的損傷修復(fù)反應(yīng)[8]。有關(guān)脊髓有無(wú)強(qiáng)化、強(qiáng)化方式程度與預(yù)后的相關(guān)性，文獻(xiàn)報(bào)道較少，有學(xué)者認(rèn)為有強(qiáng)化者較無(wú)強(qiáng)化者預(yù)后差[6]。

圖3 脊髓型頸椎病患者，男，47歲，C4～C5水平脊髓結(jié)節(jié)狀、中等程度強(qiáng)化，強(qiáng)化灶位于間盤(pán)突出明顯層面偏下。a) 矢狀面T2WI示C4～C6水平間盤(pán)突出，以C4～C5水平為著，脊髓及硬膜囊受壓，C4～C6水平脊髓水腫增粗伴信號(hào)增高； b) 矢狀面T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描示C4～C5水平脊髓呈結(jié)節(jié)狀中等程度強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)位于間盤(pán)突出明顯偏下層面； c) 橫軸面T2WI示C4～C5水平間盤(pán)突出，脊髓水腫，脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)信號(hào)均增高； d) 橫軸面T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描示C4～C5水平脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)均強(qiáng)化。

CSM的脊髓異常強(qiáng)化需與髓內(nèi)腫瘤、脫髓鞘病變、脊髓血管病變相鑒別:①脊髓腫瘤往往呈偏心或中心生長(zhǎng)，脊髓灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)消失，腫瘤容易囊變壞死，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，而CSM很少囊變壞死，強(qiáng)化較均勻[9-10]。②脫髓鞘病變主要包括橫貫性脊髓炎、多發(fā)硬化和視神經(jīng)脊髓炎，橫貫性脊髓炎病程相對(duì)較短，胸髓多見(jiàn)且范圍比較廣泛，以3個(gè)以上椎體常見(jiàn)，脊髓腫脹增粗明顯，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或呈片狀強(qiáng)化；多發(fā)硬化脊髓病灶范圍一般不超過(guò)2個(gè)椎體節(jié)段，白質(zhì)受累為主，呈斑片狀或條片狀，常累及腦內(nèi)，臨床癥狀相對(duì)較輕，90%可見(jiàn)寡克隆帶；視神經(jīng)脊髓炎脊髓病變范圍較廣泛，可累及3個(gè)或以上椎體節(jié)段，視神經(jīng)受累較多發(fā)硬化更廣泛，兩者增強(qiáng)呈片狀強(qiáng)化[11]。CSM合并脫髓鞘病變時(shí)鑒別診斷較困難，CSM以單一強(qiáng)化灶多見(jiàn)，而脫髓鞘病變以多灶性強(qiáng)化多見(jiàn)；脫髓鞘病變尤其是多發(fā)硬化容易復(fù)發(fā)，同時(shí)臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)鑒別診斷也有幫助。本組13例呈條狀強(qiáng)化的患者均進(jìn)行追蹤隨訪，均未發(fā)現(xiàn)脫髓鞘證據(jù)。③脊髓血管病變?nèi)鐒?dòng)靜脈瘺或血管畸形,脊髓水腫的范圍長(zhǎng)，血管成像脊髓表面或周?chē)梢?jiàn)迂曲擴(kuò)展血管影或含鐵血黃素沉積。

綜上所述，CSM強(qiáng)化灶主要位于頸間盤(pán)突出明顯層面，強(qiáng)化方式以結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)狀強(qiáng)化為主，部分可呈條帶樣或柱狀強(qiáng)化，主要位于C4～C6水平，強(qiáng)化長(zhǎng)度小于1個(gè)椎體水平，以灰白質(zhì)同時(shí)強(qiáng)化多見(jiàn)，以中等程度強(qiáng)化相對(duì)多見(jiàn)。