瞿姣， 袁欣， 楊泠， 楊亞英， 李王慧， 熊倩

原發(fā)性喉淋巴瘤很少見，在喉部惡性腫瘤中所占比例不到1%[1]，國內(nèi)外文獻(xiàn)多為個案報道[2-5]。喉淋巴瘤的臨床表現(xiàn)無特殊性，治療首選放化療而非外科手術(shù)[6]，因此治療前明確診斷十分重要。本文回顧性分析12例經(jīng)病理證實的喉淋巴瘤的CT、MRI表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討其影像學(xué)表現(xiàn)特征，提高對本病的認(rèn)識。

表1 12例喉淋巴瘤的影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

注：“-” 無此項特征。

表2 12例喉淋巴瘤的病理分型及與影像學(xué)表現(xiàn)對比

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2011年3月-2017年10月經(jīng)病理證實并有完整臨床及影像學(xué)資料的喉淋巴瘤患者12例，其中男5例，女7例，年齡32～84歲，中位年齡55歲，病程1個月～2年。主要癥狀包括聲嘶6例，咽痛4例，咽異物感2例；3例伴呼吸困難，2例伴吞咽困難。所有患者均行支撐喉鏡下喉腫物取材活檢術(shù)并獲得組織學(xué)及免疫組化結(jié)果。

2.檢查方法

8例行喉部CT檢查(平掃1例，平掃及雙期增強(qiáng)掃描7例)，采用Siemens 64排、128排螺旋CT機(jī)，平掃層厚5 mm，螺距0.8，增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈以2.5 mL/s流率注射對比劑碘海醇，劑量1.5 mL/kg，延遲30 s行動脈期掃描，延遲60 s行靜脈期掃描，層厚1 mm，間隔0.7 mm行薄層重建，掃描范圍自舌骨水平至氣管平面。4例行喉部MRI平掃及增強(qiáng)掃描，平掃采用快速自旋回波(TSE)，序列包括軸面T1WI (TR 550 ms，TE 10 ms)、T2WI (TR 3000 ms，TE 100 ms)，冠狀面脂肪抑制T2WI STIR(TR 1500～2500 ms,TE 90 ms)；增強(qiáng)掃描以1.5～2.0 mL/s流率經(jīng)肘靜脈注入對比劑Gd-DTPA(0.2 mmol/kg)后行軸面及冠狀面脂肪抑制T1WI (TR 550 ms，TE 10 ms)掃描，層厚5 mm，層間距1 mm。

3.圖像分析

由2位頭頸組高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行獨立閱片，回顧性分析12例患者的CT及MRI圖像，意見有分歧時通過討論達(dá)成一致。主要觀察病變部位、形態(tài)、范圍、密度、信號及強(qiáng)化程度、鄰近喉軟骨破壞及頸部淋巴結(jié)情況。強(qiáng)化程度分為輕度強(qiáng)化(CT強(qiáng)化值<20 HU，MRI圖像病灶強(qiáng)化程度低于或接近鄰近肌肉組織)、中度強(qiáng)化(CT強(qiáng)化值為20～40 HU，MRI圖像病灶強(qiáng)化程度高于鄰近肌肉組織，但低于黏膜)、明顯強(qiáng)化(CT強(qiáng)化值>40 HU，MRI圖像病灶強(qiáng)化程度接近黏膜)[7]。

結(jié) 果

12例病理診斷均為喉非霍奇金淋巴瘤，其中NK/T細(xì)胞淋巴瘤6例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤5例(圖1)，T細(xì)胞淋巴瘤1例(圖2)。12例患者中11例(91.6%)病灶中心位于聲門上區(qū)，主要位于室?guī)?、會厭及杓會厭皺襞?例累及舌根部、口咽壁或梨狀窩，但病灶主體位于喉部。8例(66.7%)表現(xiàn)為突向喉腔生長的結(jié)節(jié)、腫塊，表面光整；4例(33.3%)顯示軟組織彌漫增厚致喉腔狹窄；11例(91.6%)密度和信號均勻(平掃CT值為35～56 HU)，MRI平掃T1WI呈等或稍低信號(與同層面肌肉對比)，T2WI呈類似于脊髓的稍高信號，增強(qiáng)掃描呈輕中度均勻強(qiáng)化(CT強(qiáng)化值范圍為19～40 HU，MRI上病灶強(qiáng)化程度接近或高于鄰近肌肉組織，但低于黏膜)；所有病例均未見鈣化、囊變壞死區(qū)及軟骨破壞。3例(25%)伴頸部淋巴結(jié)腫大(短徑>10 mm)，平掃密度均勻，增強(qiáng)呈輕中度強(qiáng)化(表1、2)。

側(cè)杓會厭皺襞及室?guī)У让芏溶浗M織腫塊(箭)； b) 增強(qiáng)掃描動脈期示病灶呈輕度均勻強(qiáng)化(箭)； c) 增強(qiáng)掃描靜脈期冠狀面圖像示病灶呈中等程度強(qiáng)化(箭)； d) CT冠狀面骨窗圖像示病灶相鄰軟骨結(jié)構(gòu)完整(箭)。

圖1 喉部B細(xì)胞淋巴瘤患者，女，74歲。a) 平掃T1WI示左側(cè)杓會厭皺襞等信號腫塊，信號均勻(箭)； b) T2WI示腫塊呈均勻稍高信號(箭)，表面光滑，病灶內(nèi)見流空血管影； c) MRI增強(qiáng)掃描示病灶呈中度均勻強(qiáng)化(箭)； d) 鏡下見單一形態(tài)的淋巴細(xì)胞彌漫浸潤(×100，HE)。

圖2 喉部T細(xì)胞源性淋巴瘤患者，男，66歲。a) CT平掃示雙

討 論

頭頸部結(jié)外淋巴瘤好發(fā)于咽淋巴環(huán)、鼻腔、鼻竇及鼻咽，原發(fā)于喉的淋巴瘤極少見，病理以非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)為主，其中彌漫性大B細(xì)胞型較常見，T細(xì)胞型及NK/T細(xì)胞型少見，黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤和漿母細(xì)胞性淋巴瘤臨床罕見[6]。本組NK/T細(xì)胞淋巴瘤6例，例數(shù)多于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤及T細(xì)胞淋巴瘤，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。本病發(fā)病年齡在4～81歲之間，中位年齡58歲，男女比例文獻(xiàn)報道不一致[8，9]。免疫功能異常、病毒或細(xì)菌感染、藥物因素、長期吸煙或慢性炎癥刺激等都可能與疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[6]。喉淋巴瘤的癥狀與病變部位相關(guān)，主要為聲嘶(70.2%)、咽痛(26.3%)、呼吸困難(17.5%)、吞咽困難(17.5%)，而盜汗、體重減輕、發(fā)熱等全身性“B癥狀”較少見(14.0%)[1]。喉NHL好發(fā)于聲門上區(qū)及喉室[1]，約2/3的腫瘤發(fā)生于聲門上區(qū)尤其是會厭及杓會厭皺襞[9]，這是因為病變多起源于喉室及聲門上區(qū)固有層中的黏膜相關(guān)濾泡淋巴組織；本組僅1例NK/T細(xì)胞淋巴瘤主體位于聲門及聲門下區(qū)，與文獻(xiàn)報道相符。喉鏡下喉淋巴瘤常表現(xiàn)為黏膜下隆起、息肉樣腫塊，黏膜表面多光滑，也可見火山口樣潰瘍[10]。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本組病例發(fā)現(xiàn)，喉淋巴瘤在影像上常表現(xiàn)為聲門上區(qū)黏膜下腫物或軟組織彌漫增厚致喉腔變窄，病灶可向下累及聲門區(qū)，亦可向上累及咽淋巴環(huán)，下咽常受累，而聲門下區(qū)受累少見，因起源于黏膜下，病灶表面大多光整[7-9，11-14]。對比本組病例的病理分型及影像形態(tài)學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)彌漫大B細(xì)胞型及T細(xì)胞淋巴瘤均表現(xiàn)為相應(yīng)部位腫塊形成(100%)，而NK/T細(xì)胞淋巴瘤則以軟組織彌漫增厚較為多見(66.7%，表2)。CT平掃病灶呈類似于肌肉組織的均勻中等密度，增強(qiáng)掃描呈輕中度均勻強(qiáng)化，囊變、壞死、鈣化及軟骨破壞少見為其典型特征。喉NHL在T1WI上通常表現(xiàn)為類似于肌肉的均勻等信號或稍低信號，而在T2WI上表現(xiàn)為類似于脊髓的稍高信號；因腫瘤細(xì)胞密集且具有較高的核/漿比，DWI擴(kuò)散受限呈明顯均勻高信號，相應(yīng)ADC圖上表現(xiàn)為低信號，該點有助于NHL與其他病變進(jìn)行鑒別；增強(qiáng)抑脂T1WI上高信號的黏膜層清晰顯示且連續(xù)光整，說明病灶源于黏膜下[9]。本組12例中9例病灶表面光整，12例均未見鈣化、囊變、壞死，與文獻(xiàn)報道相符；僅1例NK/T細(xì)胞淋巴瘤T2WI信號不均，King等[8]認(rèn)為由于喉NHL源于黏膜下或含有黏膜下成分，故MRI上信號可不均勻。喉NHL合并頸部淋巴結(jié)腫大時，腫大的淋巴結(jié)密度、信號及強(qiáng)化特點與原發(fā)病灶一致，該特征在頭頸其他部位NHL的相關(guān)文獻(xiàn)中也有證實[12]?；仡櫺苑治霰窘M3例伴淋巴結(jié)腫大者的影像資料，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)密度均勻，增強(qiáng)表現(xiàn)為與原發(fā)病灶一致的輕中度均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報道相符[12，13]。

喉淋巴瘤影像易與喉部其他病變相混淆，因筆者對本病認(rèn)識較少，本組12例中4例誤診為喉癌，1例誤診為炎性病變，5例未定性，僅2例考慮為淋巴源性病變，診斷符合率較低。喉淋巴瘤需與以下疾病相鑒別：①喉癌，起源于黏膜層，病灶表面多不光整，增強(qiáng)掃描呈不均勻中度或顯著強(qiáng)化，易侵犯喉軟骨，腫大淋巴結(jié)多伴壞死而呈環(huán)形強(qiáng)化。②喉鱗狀上皮乳頭狀瘤，多發(fā)生于聲帶前份、前聯(lián)合及聲門下，表現(xiàn)為黏膜表面軟組織局部增厚，增強(qiáng)掃描呈中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，淋巴結(jié)腫大少見。③喉部炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，多位于聲帶或聲門下區(qū)，發(fā)生于聲門上區(qū)者少見[15]，CT、MRI表現(xiàn)為均勻或不均勻腫塊，增強(qiáng)掃描呈中等程度或明顯強(qiáng)化，可伴有周圍骨質(zhì)溶骨性破壞[16]。④喉結(jié)核，多發(fā)生于喉后部，范圍廣，表現(xiàn)為咽后壁、聲門及聲門上區(qū)(以杓間區(qū)多見)軟組織彌漫性增厚，CT平掃增厚的軟組織密度較低，增強(qiáng)晚期黏膜面線狀明顯強(qiáng)化為其特征性表現(xiàn)；伴發(fā)的腫大淋巴結(jié)多呈環(huán)狀強(qiáng)化，胸部X線或CT檢查常提示肺結(jié)核征象[17]。⑤喉部慢性炎癥，表現(xiàn)為軟組織局限性增厚，表面多不光整，增強(qiáng)掃描呈輕至中度強(qiáng)化。

MRI技術(shù)的進(jìn)步，使DWI、ADC及動態(tài)對比增強(qiáng)MRI等技術(shù)越來越多地應(yīng)用于淋巴瘤的診斷及鑒別診斷中[18，19]，因ADC值與腫瘤細(xì)胞密度、基質(zhì)成分及核/漿比顯著相關(guān)，故ADC值在喉部NHL與喉癌的鑒別中可起到重要作用[14，20]。雙源CT雙能量掃描依據(jù)同種物質(zhì)在不同X 線能量下衰減系數(shù)不同的原理，采用雙球管、雙探測器利用高低能量掃描方案同時進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，并通過物質(zhì)分離重建技術(shù)等后處理方法獲得碘基圖像、水基圖像、能譜曲線和虛擬平掃圖像等進(jìn)而獲得碘濃度、Overlay值及能譜曲線斜率等參數(shù)，能為疾病的鑒別提供額外信息。有研究顯示能譜曲線斜率對頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與淋巴瘤的鑒別有一定意義[21]。因此，常規(guī)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)結(jié)合DWI、DCE-MRI及能譜曲線斜率等技術(shù)可能有助于NHL與喉部其他病變的鑒別。

綜上所述，喉淋巴瘤雖少見，但影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，當(dāng)病變發(fā)生于聲門上區(qū)黏膜下，密度和信號均勻，表面光滑，增強(qiáng)掃描呈輕中度均勻強(qiáng)化，不伴囊變、壞死、鈣化及軟骨破壞時，應(yīng)首先考慮淋巴瘤的可能，DWI對喉部NHL的診斷有重要價值，可作為其常規(guī)掃描序列之一。