黎 毅，潘邦貧，李曉嵐

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，昆明 650504)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是典型的慢性多系統(tǒng)、多臟器損害的自身免疫性疾病，以大量自身抗體及補(bǔ)體形成為特征，臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度各不相同，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康[1]。SLE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，遺傳、環(huán)境和激素水平的相互作用導(dǎo)致機(jī)體免疫失調(diào)和對(duì)自身抗原的耐受性破壞，導(dǎo)致自身抗體產(chǎn)生、炎性介質(zhì)形成和內(nèi)臟器官破壞等。SLE異質(zhì)性較高，自身抗體在體內(nèi)循環(huán)并沉積到組織中，通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制引起炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生、調(diào)節(jié)功能的喪失以及組織器官炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而導(dǎo)致組織損傷，產(chǎn)生不同的臨床癥狀。SLE復(fù)發(fā)和緩解交替出現(xiàn)，病程復(fù)雜，容易漏診、誤診，目前使用類(lèi)固醇激素和細(xì)胞毒性藥物治療可減少或延緩疾病進(jìn)展和器官損害，尚無(wú)法治愈。充分認(rèn)識(shí)預(yù)測(cè)SLE發(fā)生、進(jìn)展和惡化的生物標(biāo)志物有助于更好地管理該疾病，隨著實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，自身抗體檢出率不斷提高，為SLE的診斷帶來(lái)極大的便利?，F(xiàn)就與SLE相關(guān)的部分自身抗體的研究進(jìn)展予以綜述。

1 概 述

SLE是一種典型的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，從典型的器官表現(xiàn)(關(guān)節(jié)、皮膚和腎臟)到罕見(jiàn)的肢體畸形(如收縮性肺綜合征)，好發(fā)于育齡女性，占90%～95%。SLE全球總患病率為(40～250)/10萬(wàn)，目前我國(guó)SLE患病率為(70～100)/10萬(wàn)，女∶男為10∶1[2]。目前，SLE患者生存率有所提高，但致病機(jī)制仍不清楚。環(huán)境因素對(duì)遺傳易患個(gè)體的影響導(dǎo)致自我耐受破壞以及先天免疫細(xì)胞和自體淋巴細(xì)胞的激活、擴(kuò)增。T細(xì)胞和B細(xì)胞高度活化，多個(gè)調(diào)控通路失常使致病的自身抗體和免疫復(fù)合物產(chǎn)生，其中B細(xì)胞作用尤為重要，并與抗體的產(chǎn)生密切相關(guān)，具有抗原遞呈和調(diào)節(jié)其他免疫活性細(xì)胞的功能[3]。SLE的臨床異質(zhì)性與免疫系統(tǒng)紊亂相關(guān)，具有特征性的自身抗體、增強(qiáng)型干擾素1型和B細(xì)胞激活因子。由于固有免疫和適應(yīng)性免疫的異常，使用糖皮質(zhì)激素、抗瘧藥、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯仍是控制狼瘡活動(dòng)的首選，近年來(lái)，針對(duì)各種免疫失衡細(xì)胞靶向治療的應(yīng)用，為SLE的治療開(kāi)啟了新篇章。

2 自身抗體

2.1ANA ANA是對(duì)自身真核細(xì)胞所有抗原成分自身抗體的總稱(chēng)，主要是免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgM、IgA等。檢測(cè)ANA的方法很多，包括間接免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、酶聯(lián)免疫法及蛋白芯片法等，目前臨床上主要使用間接免疫熒光法對(duì)ANA進(jìn)行檢測(cè)，一般將超過(guò)95%正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽(yáng)性，ANA滴度≥1∶320(歐盟系統(tǒng))則提示自身免疫性疾病。血清ANA高滴度陽(yáng)性是已知診斷SLE最常用的指標(biāo)，并將其納入ACR的SLE疾病分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)中，但ANA檢測(cè)特異度較低，主要用于臨床篩查。

2.1.1抗雙鏈DNA抗體 抗雙鏈DNA抗體又稱(chēng)為抗天然DNA抗體，對(duì)SLE的診斷特異度可達(dá)95%以上，ACR早在1997年已將抗雙鏈DNA抗體納入診斷SLE的重要分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)之一。雙鏈DNA與其抗體形成的免疫復(fù)合物沉淀在毛細(xì)血管、腎臟和其他組織器官內(nèi)，激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致組織損傷，抗雙鏈DNA抗體滴度隨疾病活動(dòng)上下波動(dòng)，常用于監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)情況，對(duì)判斷疾病活動(dòng)性、藥物治療效果及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要意義[4]。有學(xué)者認(rèn)為，抗雙鏈DNA抗體是較早參與狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)發(fā)病機(jī)制的自身抗體[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，核小體及其抗體家族分子與LN的形成密切相關(guān)[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，干眼癥可由SLE引起，與繼發(fā)性SS無(wú)關(guān)，推測(cè)抗雙鏈DNA抗體在淚腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)中起關(guān)鍵作用，導(dǎo)致淚腺上皮細(xì)胞破壞，從而引起眼睛干燥[7]?？闺p鏈DNA抗體參與SLE多種臨床表現(xiàn)的發(fā)生，與SLE患者的心臟損害、肝臟損害及神經(jīng)損害等有密切關(guān)系，且滴度越高，病損程度越嚴(yán)重，目前抗雙鏈DNA抗體參與各臟器損害的機(jī)制尚不清楚，監(jiān)測(cè)SLE患者體內(nèi)抗雙鏈DNA抗體的具體情況有利于SLE患者治療及預(yù)后?？闺p鏈DNA抗體對(duì)SLE的診斷特異性較高，但敏感性較低，仍有假陰性的可能。

2.1.2AHA 組蛋白由5個(gè)亞單位構(gòu)成，包括H1、H2A、H2B、H3、H4，每個(gè)亞單位都有相對(duì)應(yīng)的自身抗體，AHA與多種自身免疫性疾病相關(guān)，不具有診斷特異性。有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體腎小球洗脫液中的抗體與組蛋白特別是核心組蛋白反應(yīng)最強(qiáng)烈，而血清中的抗體則優(yōu)先與組蛋白H1結(jié)合，推測(cè)AHA可能與LN 的發(fā)病有關(guān)。AHA在藥物性狼瘡患者的檢出率較高，當(dāng)患者血清中僅檢出AHA時(shí)，多提示藥物性狼瘡可能[8]?？稍?0%神經(jīng)精神性狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)患者中檢測(cè)出AHA，NPSLE患者中AHA滴度明顯高于SLE和LN患者[9]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，SLE活動(dòng)指數(shù)與抗組蛋白 H1抗體水平密切相關(guān)，AHA對(duì)SLE的診斷特異度超過(guò)93%，與抗雙鏈DNA抗體相當(dāng)，其中以抗組蛋白H1和H3抗體特異度最高，可達(dá)93.6%～96.4%[9]。

2.1.3抗核提取物抗體

2.1.3.1抗Sm抗體 抗Sm抗體是首次在名為“Smith”的SLE患者血清中發(fā)現(xiàn)的抗核內(nèi)小核糖體蛋白抗體，故命名為“Sm抗體”?？筍m抗體幾乎僅見(jiàn)于SLE，是SLE的標(biāo)志性抗體，特異度可達(dá)到99%，但靈敏度僅為25%，出現(xiàn)后持續(xù)陽(yáng)性，與疾病活動(dòng)性無(wú)關(guān)，因此可作為SLE的回顧性診斷指標(biāo)。研究認(rèn)為，細(xì)胞凋亡機(jī)制異常與SLE發(fā)病有關(guān)，抗Sm抗體在淋巴細(xì)胞內(nèi)與靶抗原結(jié)合后可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而引起凋亡細(xì)胞生成增多，導(dǎo)致自身免疫耐受被打破[10]。

2.1.3.2抗RNP抗體 RNP抗原和Sm抗原是同一分子復(fù)合物中的不同抗原位點(diǎn)，臨床上抗RNP抗體多指抗U1-RNP抗體，它與混合性結(jié)締組織病的關(guān)系最為密切，常被用于區(qū)分結(jié)締組織和非結(jié)締組織疾病，SLE患者體內(nèi)抗U1-RNP抗體高滴度常提示與其他風(fēng)濕性疾病(如多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥)有重疊[11]?？筓1-RNP抗體與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，有研究表明，SLE患者抗U1-RNP抗體陽(yáng)性組發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎和雷諾現(xiàn)象等的發(fā)生率較陰性組高[12]。有研究認(rèn)為，抗RNP抗體陽(yáng)性SLE患者LN的發(fā)生率高于抗RNP陰性患者，且單獨(dú)的抗RNP抗體陽(yáng)性與LN無(wú)直接聯(lián)系，當(dāng)與抗雙鏈DNA抗體同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，可參與LN的發(fā)病[13-14]。SLE中抗RNP抗體的陽(yáng)性率為25%～30%，對(duì)SLE診斷特異性不高，但幾乎所有抗RNP抗體陽(yáng)性的患者抗Sm抗體也為陽(yáng)性[15]。

2.1.3.3抗核小體抗體(anti-nucleosome antibodies，AnuA) SLE抗體產(chǎn)生的機(jī)制尚未闡明，認(rèn)為凋亡缺陷是SLE病理生理的關(guān)鍵機(jī)制，核小體被認(rèn)為是SLE的主要抗原。核小體由細(xì)胞凋亡過(guò)程中內(nèi)切酶切割染色質(zhì)產(chǎn)生，SLE患者巨噬細(xì)胞對(duì)凋亡細(xì)胞的清除受到影響，導(dǎo)致核小體的清除減少，核小體與活化的單核細(xì)胞結(jié)合，可誘導(dǎo)抗原驅(qū)動(dòng)的應(yīng)答，隨后產(chǎn)生AnuA、AHA和抗DNA自身抗體。有研究表明，與非狼瘡個(gè)體相比，狼瘡患者血清中循環(huán)核小體水平較非狼瘡個(gè)體有所升高，與SLE活動(dòng)程度呈正相關(guān)[16]。典型腎小球沉積的LN患者，在原位和洗脫液中均可檢測(cè)到核小體和組蛋白，并與大量的自身抗體反應(yīng)。腎小球內(nèi)Ⅳ型膠原和層粘連蛋白與核小體有較高的親和力，與腎炎相關(guān)抗體結(jié)合，引起LN發(fā)病[17]。另有研究發(fā)現(xiàn)，AnuA與Ⅰ型膠原的形成相關(guān)，促進(jìn)了腎小球的纖維化進(jìn)程[18]。近年來(lái)，少部分原發(fā)性抗心磷脂綜合征患者也可見(jiàn)AnuA[19]?？笰nuA抗體對(duì)SLE的診斷敏感性和特異性均較高，用于SLE的診斷可信度為90%,尤其對(duì)于抗雙鏈DNA陰性的SLE患者，AnuA更具有診斷價(jià)值。

2.1.3.4抗核糖體P蛋白抗體(anti-ribosomal P protein autoantibody，ARPA) SLE患者血清中存在免疫特異性抗細(xì)胞質(zhì)抗體，其靶抗原主要是核糖體60S亞基中的3種磷蛋白，故被命名為ARPA，又稱(chēng)抗rRNP抗體，ARPA是SLE的特異性自身抗體[20]。ARPA在SLE早期即可出現(xiàn)，有報(bào)道顯示，ARPA在ANA、抗雙鏈DNA抗體出現(xiàn)之前就已出現(xiàn)在患者血清中。ARPA與疾病活動(dòng)相關(guān)，15%的SLE患者體內(nèi)可檢測(cè)到ARPA，處于活動(dòng)期的患者概率有所上升[21]。Reichlin等[22]發(fā)現(xiàn)，ARPA與LN患者的腎小球損傷密切相關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為，抗核糖體P蛋白可作為狼瘡膜性腎炎的標(biāo)志，可能有助于區(qū)分特發(fā)性膜性腎小球腎炎與Ⅴ類(lèi)LN[23]。與無(wú)ARPA的患者相比，ARPA和抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性的LN患者腎功能較好，組織病理學(xué)分級(jí)較低，故認(rèn)為ARPA對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用。ARPA可能與SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)，ARPA與神經(jīng)元表面的抗原結(jié)合后，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)破壞細(xì)胞功能，導(dǎo)致SLE神經(jīng)系統(tǒng)損害[24]。有學(xué)者認(rèn)為，ARPA是NPSLE患者的標(biāo)志性抗體，且其滴度與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[25]。ARPA對(duì)于SLE具有高度的特異性，部分ANA陰性患者ARPA可為陽(yáng)性，但在SLE患者中出現(xiàn)的概率存在明顯差異，根據(jù)種族背景在6%～46%變化[26]。

2.1.3.5抗SSA抗體和抗SSB抗體 SSA抗原是小分子細(xì)胞質(zhì)核糖核蛋白，由分子量分別為60 000和52 000的兩種蛋白組成，抗SSA抗體即包括抗Ro52和抗Ro60，臨床上抗SSA抗體多指抗Ro52抗體。Ro/SSA和La/SSB是可提取的核抗原，據(jù)研究報(bào)道抗Ro/SSA和La/SSB抗體在成人SLE患者的檢出率分別為30%～40%和7%～45%[27-28]?？筍SA抗體作為可提取的核抗原，可見(jiàn)于多種自身免疫性疾病，對(duì)自身免疫性疾病的診斷有很高的臨床價(jià)值。20世紀(jì)80年代以來(lái)，部分專(zhuān)家提出先天性心臟阻滯的發(fā)生與自身免疫性疾病相關(guān)，尤其與母體的循環(huán)抗體有關(guān)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，不同研究中免疫譜不盡相同，但是抗Ro/SSA抗體在先天性心臟阻滯、新生兒狼瘡和QT間期延長(zhǎng)(無(wú)先天性心臟病)的新生兒中較為常見(jiàn)，可能是母體的抗Ro/SSA抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)炎癥和纖維化改變導(dǎo)致[29-31]。有部分學(xué)者推測(cè)，抗Ro/SSA抗體可能也與成人SLE患者并發(fā)心臟疾病有關(guān)聯(lián)[32]。抗SSA抗體可見(jiàn)于多種自身免疫性疾病，在SS患者體內(nèi)最常見(jiàn)，常被認(rèn)為是SS的標(biāo)志性抗體，也可見(jiàn)于部分慢性活動(dòng)性肝炎患者?？筍SB抗體是RNA多聚酶轉(zhuǎn)錄中的小RNA磷酸蛋白質(zhì)，也是與SS相關(guān)的抗體，幾乎僅見(jiàn)于SS和SLE的女性患者中[33]。有關(guān)兒童SLE的隊(duì)列研究表明，抗Ro/SSA抗體和(或)抗La/SSB抗體與兒童SLE患者的某些輕微臨床表現(xiàn)有關(guān)，特別與皮膚和肌肉骨骼的病變有關(guān)，在這些患者中很少觀察到繼發(fā)性SS，但成人SLE和兒童SLE出現(xiàn)抗Ro/SSA抗體和(或)抗La/SSB抗體的頻率相當(dāng)[34]。

2.2抗著絲點(diǎn)抗體 抗著絲點(diǎn)抗體是一種緊附于染色體著絲點(diǎn)的DNA蛋白結(jié)合體，主要與位于染色體運(yùn)動(dòng)區(qū)的蛋白抗原發(fā)生反應(yīng)，它的靶抗原包含3種不同的蛋白質(zhì)，分別為CENP-A、CENP-B、CENP-C?？怪z點(diǎn)抗體多見(jiàn)于局限性系統(tǒng)性硬皮病CREST亞型患者，其他結(jié)締組織病很少見(jiàn)，被認(rèn)為是CREST綜合征的標(biāo)志性抗體，并且認(rèn)為抗著絲?？贵w陽(yáng)性CREST患者皮膚和內(nèi)臟受累情況比該抗體陰性者輕。近年來(lái)，隨著各項(xiàng)試驗(yàn)的開(kāi)展以及檢測(cè)水平的提高，抗著絲點(diǎn)抗體的陽(yáng)性率大大提高，可見(jiàn)于多種自身免疫性疾病，如SLE、自身免疫性肝病等，亦可見(jiàn)于其他非自身免疫性疾病。Respaldiza等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，在不合并硬皮病的SLE患者(無(wú)皮膚硬化、指潰瘍或肺纖維化等臨床特征)中可檢測(cè)到抗著絲點(diǎn)抗體，但尚無(wú)證據(jù)證明抗著絲點(diǎn)抗體與SLE的相關(guān)關(guān)系。有研究顯示，伴有其他自身抗體陽(yáng)性的抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性患者可出現(xiàn)多種自身免疫病的臨床表現(xiàn)[36]。具有抗著絲點(diǎn)抗體和抗U1RNP陽(yáng)性的患者與單獨(dú)抗U1RNP或抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性患者相比，可能具有不同的臨床和血清學(xué)特征，但蛋白尿、原發(fā)性膽汁性肝硬化、LN的發(fā)生率明顯高于單純U1RNP陽(yáng)性組及單純抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性組[37]。

2.3ACA ACA是抗磷脂抗體綜合征的標(biāo)志性抗體之一，常見(jiàn)于SLE及其他自身免疫性疾病，分IgG、IgA、IgM三類(lèi)。動(dòng)物模型和體外研究表明，抗體可與滋養(yǎng)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)合，通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)血栓形成和妊娠流產(chǎn)的發(fā)生[38]。目前修訂的SLE分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)均將ACA納入診斷SLE的參考條件，與SLE患者發(fā)生血管炎、溶血性貧血、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)，尤其與SLE患者腎功能損傷、LN有密切相關(guān)。ACA與血小板作用引起血小板激活，激活的血小板引起腎微血管血栓形成，抑制內(nèi)源性凝血過(guò)程破壞，從而破壞凝血平衡以及與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管微血栓形成和纖維蛋白沉積，促進(jìn)LN和腎損害的發(fā)生。LN患者中ACA的陽(yáng)性率為34%～79%[39]。有研究發(fā)現(xiàn)，ACA陽(yáng)性女性SLE患者因血小板凝集功能增強(qiáng)和血栓素增加，更易引起血栓形成，因此在妊娠時(shí)易發(fā)生流產(chǎn)。SLE中ACA的IgG型是最常見(jiàn)的與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的變量[40]。Zandman-Goddard等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，ACA與NPSLE的疾病活動(dòng)密切相關(guān)，并可引起NPSLE患者的精神癥狀和癲癇的發(fā)生。ACA在SLE活動(dòng)期和LN患者中均有較高的陽(yáng)性率，對(duì)SLE的診斷有較高的臨床價(jià)值。

3 小 結(jié)

SLE是一種臨床異質(zhì)性疾病，可表現(xiàn)出廣泛的器官受累，疾病活動(dòng)的臨床評(píng)估復(fù)雜，許多預(yù)示疾病活動(dòng)的癥狀(疲勞、關(guān)節(jié)痛)都是非特異性的，使尋找任何特定或單一疾病活動(dòng)的生物標(biāo)志物較困難，故尋找一種可靠地預(yù)測(cè)疾病發(fā)病及評(píng)估疾病活動(dòng)程度的生物標(biāo)志物成為臨床醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)之一。SLE患者免疫系統(tǒng)的改變，在疾病發(fā)病前數(shù)年即可出現(xiàn)，ANA和抗SSA抗體通常最早出現(xiàn)，隨后是抗雙鏈DNA抗體或抗RNP抗體，確診前患者體內(nèi)自身抗體數(shù)量不斷累積。通過(guò)對(duì)各類(lèi)自身抗體的檢測(cè)，有利于SLE的早期識(shí)別和鑒別，也可及時(shí)干預(yù)患者的病程及預(yù)后。目前，SLE實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段相對(duì)成熟，但尚未發(fā)現(xiàn)特異性和敏感性均高的SLE相關(guān)自身抗體指標(biāo)，故SLE診斷過(guò)程中應(yīng)同時(shí)檢測(cè)多種自身抗體以明確診斷。