2015年10月，原國家衛(wèi)生計生委等五部委聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》，此后，“控費”成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的熱詞。2016年下半年以來，各地為完成控費任務出臺了各種政策措施，其中一些措施引起了社會廣泛熱議。某省衛(wèi)計委將控費要求與醫(yī)院評級、負責人考核和員工工資等掛鉤。在這些措施的影響下，各公立醫(yī)院紛紛采用“限藥”、“限耗材”、“限手術”等辦法控制醫(yī)療費用的增長，加劇了患者“看病難”的問題，違背了醫(yī)改初衷。2017年12月，原國家衛(wèi)生計生委提出：“科學設定控制醫(yī)療費用不合理增長目標，不搞‘一刀切’”。本文以公立醫(yī)院“控費”為研究背景，對K醫(yī)院實施數(shù)據(jù)式審計進行案例分析。

K醫(yī)院是一所三級甲等口腔?？漆t(yī)院。2017年上半年，K醫(yī)院住院患者總醫(yī)療費用、人均醫(yī)療費用、每床日醫(yī)療費用同比分別增長56.72%、33.70%、47.09%。

對此，K醫(yī)院臨床科室醫(yī)務人員認為主要原因是原醫(yī)療服務價格太低，醫(yī)療費用增長是在政策范圍內(nèi)提高醫(yī)療服務價格后的必然結果。然而同期K醫(yī)院所在的T市三級醫(yī)院住院患者人均醫(yī)療費用和床日醫(yī)療費用同比增長率分別是-4.16%和5.42%，T市居民消費價格指數(shù)（CPI）同比增長率為2.5%。相比之下，K醫(yī)院住院患者總費用、人均費用和床日費用的增長不合理。

為深入分析住院醫(yī)療費用不合理增長的原因，以采取有針對性的措施進行“控費”，2017年下半年，K醫(yī)院委派內(nèi)部審計部門成立審計組，對2016年以來醫(yī)療費用情況進行審計。審計組通過審前調(diào)查，住院患者費用增長的幅度超出了醫(yī)療服務價格調(diào)整的總體幅度，因此，將審計的重點放在對住院患者具體費用數(shù)據(jù)的分析上。

一、K醫(yī)院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)式審計實施思路

首先，分析2017年上半年全院住院患者總費用增長數(shù)額中，住院患者人數(shù)增長因素和人均費用增長因素的構成情況。其次，分析人均費用增長因素中，價格調(diào)整因素和多收費因素的構成情況。據(jù)此分析引發(fā)人均費用增長的主要因素。最后，根據(jù)分析情況，提出審計建議。

二、實施過程

（一）分析總費用增長原因

2017年上半年住院患者總費用增長576.57萬元，采用因素分析法分析：住院患者人數(shù)增長因素使總費用增長175.03萬元，住院患者人數(shù)增長是醫(yī)院輻射范圍和服務能力擴大的結果，其帶來的總費用增長是合理的增長；而人均費用增長因素使得總費用增長401.54萬元，是住院患者總費用增長的主要因素。

（二）分析人均費用中各費用類別的變動情況

2017年上半年，住院患者人均費用為12188.30元，2016年同期為9116.05元，人均費用增加3072.25元，同比增長33.7%。各費用類別的費用也都同比增長，其中人均手術費增加1526.12元，同比增長50.14%；人均材料費增加562.48元，同比增長19.44%；人均床位費增加378.40元，同比增長106.36%。各費用類別又包括若干具體的醫(yī)療服務項目。假設某費用類別中有n個具體收費項目，則：

（項目i單價×項目i人均發(fā)生次數(shù)）

2016年下半年T市調(diào)整了部分醫(yī)療服務項目的價格，涉及手術費、材料費、治療費、檢查費、床位費等費用類別。為了具體分析醫(yī)療服務項目價格調(diào)整和人均發(fā)生次數(shù)對人均費用的影響，審計組采用因素分析法進行分析，結果如表1所示。

從表1可以看出，2017年上半年住院患者人均費用增長因素中，手術費價格調(diào)整、床位費價格調(diào)整和手術費人均發(fā)生次數(shù)是三個最重要的因素，共帶來人均住院費用增長2164.48元，占人均費用總增長額的70.45%。根據(jù)審計期間對醫(yī)院醫(yī)療主管部門和臨床醫(yī)生的實地了解，在2016—2017年間該醫(yī)院對住院患者的醫(yī)療技術和診療手段沒有顯著變化。因此，手術費人均發(fā)生次數(shù)帶來的住院患者人均費用增長主要是醫(yī)務人員不合理收費（多收費、分解收費）造成的。

（三）分析手術費的增長因素

1.手術費價格調(diào)整因素。如前所述，2016年下半年T市調(diào)整了部分醫(yī)療服務項目價格，K醫(yī)院根據(jù)文件規(guī)定對手術費項目進行了調(diào)整，調(diào)整幅度較大，其中特級手術由2000元/例調(diào)整到4500元/例，甲級手術由1200元/例調(diào)整為2400元/例。

另外，根據(jù)調(diào)價文件規(guī)定，“頜面外科”等專業(yè)的手術費價格不調(diào)整，仍執(zhí)行原價格。K醫(yī)院是一所專科醫(yī)院，頜面外科是其主體專業(yè)之一，但在審計中發(fā)現(xiàn)，由于頜面外科手術費價格未調(diào)整，醫(yī)務人員在收費時更偏向收取價格調(diào)整的非頜面外科手術費，造成頜面外科專業(yè)手術費收費數(shù)量減少，頜面外科與非頜面外科專業(yè)手術費的收費金額上出現(xiàn)倒掛。根據(jù)對全部住院患者手術收費的匯總分析，2017年上半年，醫(yī)院主體專業(yè)——頜面外科的手術例數(shù)和手術收費占總手術例數(shù)和總手術收費的比例分別為55.99%和30.79%，而2016年同期的比例分別為60.43%和51.78%，同比降幅明顯。

表1 各費用類別人均費用增長值因素分析情況表(單位：元）

2.人均手術費發(fā)生次數(shù)因素。審計中對2016—2017年上半年出院患者中做手術的患者人均手術例數(shù)情況進行了計算和比較分析。2017年上半年，出院患者中手術患者人均手術例數(shù)比上年增加0.4例，審計中進一步對這些患者按照病種進行匯總，發(fā)現(xiàn)56.6%的病種平均的手術例數(shù)都有所增長，造成患者手術費用相應增長。

審計中進一步發(fā)現(xiàn)，臨床各治療組和醫(yī)師在治療相同病種時，在收取手術費用的術式和數(shù)量上并不一致，各疾病病種沒有統(tǒng)一固定的術式和數(shù)量，各病種的不同患者所實施的手術例數(shù)離散程度較大。該院常見病種2017年上半年手術例數(shù)情況如表2所示。

表2 2017年上半年主要病種手術例數(shù)情況

從表 2 可以看出，“多生牙”、“正頜術后”、“舌系帶過短”等病種最多手術例數(shù)達到平均手術例數(shù)的3倍以上。這在客觀上為人均手術費發(fā)生次數(shù)和人均費用增長創(chuàng)造了條件。

（四）床位費的增長因素

根據(jù)T市醫(yī)療服務價格調(diào)整的有關規(guī)定，自2016年下半年起，對原普通住院床位費由18.5元/床日調(diào)整到30～75元/床日，放開特需住院病房、普通住院病房單人間床位價格，由醫(yī)院自主制定。K醫(yī)院按照文件規(guī)定調(diào)整了普通住院床位費，對單人間床位價格由150元/床日調(diào)整到400～500元/床日，住院床位費價格明顯增長，帶動住院患者人均費用增長。

三、審計建議

在實施上述審計過程的基礎上，根據(jù)住院費用不合理增長的主要原因，審計組提出以下審計建議：

一是在上級主管部門規(guī)定的最高限價范圍內(nèi)，適當下調(diào)手術費、床位費項目價格，在成本核算的基礎上重新核定單人間床位費價格；二是擴大臨床路徑和按病種收費實施范圍，規(guī)范醫(yī)師診療行為和收費行為；三是改革現(xiàn)有績效考核和獎勵性績效分配制度，降低業(yè)務收入在醫(yī)師績效考核中的權重；四是加強對醫(yī)院收費行為的監(jiān)督和督查，對違反價格法律法規(guī)和醫(yī)院物價制度的行為加大處罰力度。

四、審計整改與成效

根據(jù)審計組的建議，醫(yī)院在2017年下半年采取了相應的措施：

一是將非頜面外科甲級手術費價格下調(diào)至1600元/例，同時整體下調(diào)床位費價格，下調(diào)幅度約為35%；二是在部分常見病種（如“正頜術后”、“舌下腺腫物”、“上頜骨囊腫”等病種）實行手術費用打包收費；三是下調(diào)部分醫(yī)療服務項目收費的績效考核權重；四是每月對各治療組收費情況進行抽查并通報。

2018年上半年，醫(yī)院內(nèi)部審計部門對“控費”情況進行后續(xù)審計，重點審查審計建議的落實情況，并評估相關政策措施對控制醫(yī)療費用增長的效果。后續(xù)審計表明：相關政策措施得到了較好的落實，醫(yī)療費用不合理增長的勢頭得到了較好的遏制。2017年下半年，住院患者總費用同比降低0.07%，患者人均費用和床日費用同比分別降低10.09%和6.07%，達到了預期的效果。審計建議中提到的手術費、床位費等費用快速增長的勢頭得到了較好的控制，住院患者人均手術費同比降低12.16%，人均床位費同比增長率為4.06%。

五、結論與展望

通過對K醫(yī)院住院患者醫(yī)療收費進行數(shù)據(jù)式審計，查找醫(yī)療費用不合理增長的原因，并提出審計建議，是K醫(yī)院在精細化管理中的一個嘗試。相對于采取簡單的“限藥”、“限耗材”、“限手術”的手段，通過數(shù)據(jù)式審計提出的審計建議更有針對性，在實施中取得了較好的“控費”效果。但這種辦法是否可以向K醫(yī)院門診部門或其他醫(yī)院進行推廣，筆者將收集相關數(shù)據(jù)，開展進一步研究。■