從近年的審計情況看，公立醫(yī)院的藥品、耗材“溢庫”現(xiàn)象日益普遍。雖然其成因較多，但其中相當(dāng)一部分最終由患者買單，涉及到患者的切身利益，因此頗受關(guān)注。與其關(guān)聯(lián)的醫(yī)療收費問題是影響構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的重要因素。因藥品或耗材溢庫造成的醫(yī)院違規(guī)多收費，更具有普遍性、隱蔽性、客觀性。溢庫現(xiàn)象由來已久卻又難以杜絕，既加重了患者就醫(yī)負擔(dān)，也損害了醫(yī)院的聲譽，阻礙了醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展，亟須引起有關(guān)部門的高度重視。

一、“溢庫”的主要表現(xiàn)形式

從審計情況看，目前各醫(yī)院“溢庫”集中在藥品和醫(yī)用耗材兩類，按表現(xiàn)形式可劃分為數(shù)量溢庫和金額溢庫。

一是數(shù)量溢庫。通常是指藥品或醫(yī)用耗材銷售數(shù)量大于出庫數(shù)量而導(dǎo)致的差額。以醫(yī)用耗材為例，它可分為“高值耗材”和“低值耗材”，高值耗材的特點是單位價值高，用途單一，臨床用量少，如可充電植入式神經(jīng)刺激器、胸主動脈覆膜支架系統(tǒng)等。由于高值耗材單位價值高，醫(yī)療管理一般已較規(guī)范，部分醫(yī)院高值耗材基本已實行條形碼管理，從耗材采購入庫到使用在患者身上，整個流程成為閉環(huán)，實現(xiàn)了無縫街接，“溢庫”可能性小。而低值耗材則不同，其種類繁多，價格便宜，用量大，幾乎涉及醫(yī)院所有的臨床和醫(yī)技科室，管理難度大，“溢庫”現(xiàn)象相對嚴重。如一次性無菌注射器、微量泵用延長管、美敷無菌傷口貼等，該類耗材的銷售數(shù)量大于出庫數(shù)量。例如：一次性無菌注射器出庫數(shù)量1000個，而門診住院合計銷售數(shù)量1200個，多出來的200個就是溢庫數(shù)量，乘以相關(guān)規(guī)格的單價，就是總的溢庫金額。

二是金額溢庫。通常是醫(yī)院科室以小充大、以次充好造成銷售金額溢庫。以一次性輸液器為例：一次性輸液器供應(yīng)企業(yè)多，規(guī)格多，價格差別大，某醫(yī)院一次性輸液器按不同規(guī)格從2毫升、5毫升、10毫升到100毫升，單價由0.92元至37.8元不等。數(shù)據(jù)顯示，單價低的2毫升一次性輸液器銷售數(shù)量低于出庫數(shù)量，而單價高的10毫升的一次性輸液器銷售數(shù)量遠高于出庫數(shù)量，僅僅從出庫數(shù)量與銷售數(shù)量進行比對，溢庫并不明顯，甚至于虧庫，但按照門診住院銷售總金額匯總，考慮醫(yī)用耗材加價率3%、5%和8%，就會反映出2毫升的一次性輸液器實際按照10毫升銷售，“以小充大”導(dǎo)致醫(yī)用耗材低值高賣，最終表現(xiàn)為一次性注射器銷售總額大量溢庫。

二、產(chǎn)生“溢庫”的主要原因分析

（一）醫(yī)院過度追求利益最大化。醫(yī)療收費是醫(yī)院收入的主要來源，醫(yī)療設(shè)備購置、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人員技術(shù)培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)人員薪酬等幾乎完全從醫(yī)療服務(wù)中賺取。部分醫(yī)院在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，制定了臨床科室績效考核獎懲制度，把臨床科室經(jīng)營業(yè)績與醫(yī)務(wù)人員收入直接掛鉤，將醫(yī)院水電費用、醫(yī)療設(shè)備折舊費用、醫(yī)務(wù)人員工資、科室領(lǐng)用醫(yī)用耗材等攤銷到各個臨床科室，作為臨床科室醫(yī)療成本支出，以收支結(jié)余作為計算臨床科室獎金的基數(shù)。各臨床科室為了提高本科室醫(yī)務(wù)人員收入，主觀上有降低消耗成本增加科室收入的意愿，因此導(dǎo)致藥品或耗材發(fā)生溢庫，多向患者收費的問題。

（二）供應(yīng)商捐贈的藥品或耗材造成溢庫。醫(yī)院接受供應(yīng)商捐贈的藥品或耗材的行為涉嫌商業(yè)賄賂不正當(dāng)競爭。按照國家規(guī)定，藥品或耗材原則上都通過公開招標(biāo)采購進入醫(yī)院，但招標(biāo)采購價格下浮空間仍然存在，因此醫(yī)院藥品采購“二次議價”行為屢禁不絕。供應(yīng)商為吸引醫(yī)院多采購、多使用其經(jīng)銷的藥品或耗材，愿意主動按照醫(yī)院采購量、使用量給予一定比例的贈品。而受贈醫(yī)院、科室為逃避衛(wèi)生、物價等部門的監(jiān)督處罰，采取“不入庫、不入賬”的方式，臨床科室直接用于銷售，最終導(dǎo)致該品種藥品或耗材溢庫。

（三）藥品或耗材的規(guī)格臨床適用性矛盾導(dǎo)致溢庫。以藥品的單劑量分包為例，醫(yī)院開展的住院患者口服藥品單劑量分包服務(wù)，在實際醫(yī)囑及藥品分包中，會出現(xiàn)1/2或1/3片情況。而現(xiàn)行的計費方式最小到口服藥品的單位是“片”，從而導(dǎo)致賬物不符的溢庫。尤其是放射科的造影劑、手術(shù)誘導(dǎo)維持麻醉劑等藥品，這類藥品的使用劑量必須嚴格按照每個患者的具體情況，綜合考量患者的性別、年齡、身高、體重、檢查部位、病情以及手術(shù)檢查時間長短等因素計算實際給藥劑量。而目前市售這類藥品的最小包裝單位劑量均是按照國際通行標(biāo)準(zhǔn)制定的，存在劑量偏大的情況。在臨床實踐中多數(shù)患者存在單次所需藥品劑量不足一個最小包裝劑量的情況，這時醫(yī)院往往會根據(jù)患者實際所需劑量，采取藥品分拆、多名患者共用藥品、分別單獨完整計收費用的方式操作，從而導(dǎo)致賬物不符的溢庫。

（四）非醫(yī)務(wù)人員主觀因素造成溢庫。醫(yī)院耗材使用過程中普遍存在“一品多用”現(xiàn)象。如在住院病房給住院患者配置靜脈輸液針劑，多名患者屬于同一類疾病，使用同樣的輸液藥品，護士配藥時會用同一個注射器調(diào)配多名患者的藥品，但計費環(huán)節(jié)就會給每個病人都記一個注射器的費用，造成了該品規(guī)注射器溢庫。醫(yī)院物資管理物流系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS信息脫節(jié)也是造成耗材溢庫的原因：醫(yī)院物資、藥品管理的物流系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)相對獨立，物流系統(tǒng)中藥品或耗材的代碼、名稱、規(guī)格、廠家信息、供應(yīng)商信息等無法與HIS收費系統(tǒng)中收費編碼等信息一一對應(yīng)，系統(tǒng)間缺乏關(guān)聯(lián)的唯一標(biāo)識，容易造成藥品、耗材的出庫領(lǐng)用數(shù)據(jù)與實際銷售數(shù)據(jù)不符、脫節(jié)，給科室違規(guī)收費行為提供了便利。一旦出現(xiàn)系統(tǒng)間數(shù)據(jù)維護、管理的缺漏，事后再進行核實查缺補漏，所涉及的收費項目金額巨大、數(shù)量龐雜，醫(yī)務(wù)人員核對工作量大，耗時耗力，準(zhǔn)確率非常低。

三、抵制“溢庫”的幾點對策

（一）以公益性為導(dǎo)向，逐步完善分配激勵機制。進一步修訂出臺業(yè)務(wù)績效考核制度，充分保障醫(yī)療事業(yè)及其薪酬制度的發(fā)展，促進績效考核制度向規(guī)范化、制度化、科學(xué)化發(fā)展。保障醫(yī)院回歸公益性，以健康、穩(wěn)定的績效工資制度促進醫(yī)療事業(yè)的壯大，開展以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主要指標(biāo)的綜合考核和崗位工資制度，全面調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，體現(xiàn)多勞多得，提升醫(yī)務(wù)人員的工作熱情與水平。醫(yī)院不得向業(yè)務(wù)科室下達創(chuàng)收指標(biāo)，不得將醫(yī)務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)科室收入掛鉤，應(yīng)大力倡導(dǎo)救死扶傷精神，改善醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)氛圍，科學(xué)激發(fā)醫(yī)護人員完善服務(wù)和提升質(zhì)量的積極性。

（二）規(guī)范藥品耗材的招標(biāo)采購管理，抵制不正當(dāng)競爭行為。逐步推行醫(yī)院常用耗材和高值耗材的集中采購，通過健全組織機構(gòu)、完善專家評估庫、建立招標(biāo)評價指標(biāo)體系等，用公開、公平、科學(xué)的定量與定性評價相結(jié)合的方式，按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的評價原則確定中標(biāo)產(chǎn)品。對于違反規(guī)定的供應(yīng)商將其列入黑名單，一定時期內(nèi)限制其參與行業(yè)競標(biāo)。在確保產(chǎn)品質(zhì)量的同時合理降低藥品或耗材的價格虛高，切實減輕患者的就醫(yī)負擔(dān)，緩解醫(yī)?；饓毫?。

（三）探索按最小規(guī)格單位收費機制，加強溢庫規(guī)范化管理。一是依照“安全節(jié)約、加強管理、齊抓共管”的原則，根據(jù)藥品或耗材的實際性狀，選擇適宜的品規(guī)藥品，在采購遴選藥品時，應(yīng)根據(jù)診療特點、患者群體的普遍特質(zhì)情況，盡量采購遴選品規(guī)適宜的藥品。二是按照臨床需求，采取最小規(guī)格的數(shù)量進行患者分攤，最大限度減輕患者負擔(dān)。對于藥品或耗材的規(guī)格臨床適用性矛盾導(dǎo)致的溢庫，在確保診療安全、治療效果的前提下，堅持以患者為中心，認真執(zhí)行衛(wèi)生部的治療指導(dǎo)和規(guī)范，由衛(wèi)生主管部門牽頭，各醫(yī)療機構(gòu)參與，合理測算溢庫比例，允許醫(yī)院在合理測算的溢庫范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用。衛(wèi)生、物價等主管部門應(yīng)定期對醫(yī)院藥品或耗材使用情況進行檢查，加強內(nèi)部監(jiān)督，采取有力措施，嚴格控制溢庫規(guī)模。對于科室或個人私自銷售耗材或藥品的，要嚴肅追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，涉嫌違紀(jì)違法的，移交司法部門處理?！?/p>