■文／李珍

1998 年4 月，在全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前夕，《中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)》雜志（后改名為《中國(guó)社會(huì)保障》）組織30 多位專家對(duì)各地試點(diǎn)政策進(jìn)行討論，話題之一就是“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”，并在雜志上作了全面報(bào)道。許多專家認(rèn)可社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則，因?yàn)榧饶苷疹櫣接旨骖櫺?；但也有少?shù)不同意見(jiàn)，筆者就認(rèn)為，個(gè)人賬戶不是保險(xiǎn)制度，不能有效發(fā)揮保險(xiǎn)的作用，應(yīng)該取消個(gè)人賬戶。

20 多年過(guò)去了，個(gè)人賬戶的問(wèn)題積累日多，經(jīng)過(guò)幾次大討論，改革個(gè)人賬戶已達(dá)成共識(shí)。2019 年6 月4日國(guó)務(wù)院發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019 年重點(diǎn)工作任務(wù)》，其中的任務(wù)之一是由國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)，12 月底前完成“制定改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶政策文件”。

現(xiàn)在的問(wèn)題是個(gè)人賬戶“如何改進(jìn)”，向何處去？職工醫(yī)保以個(gè)人為單位參保，2003 年建立的新農(nóng)合以家庭為單位參保，職工醫(yī)保模式是“社會(huì)統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶”，新農(nóng)合則向職工醫(yī)保學(xué)習(xí)，建立了“社會(huì)統(tǒng)籌+家庭賬戶”制度。因?yàn)榧彝ベ~戶不利于發(fā)揮保險(xiǎn)的作用而受到批評(píng)，新農(nóng)合的家庭賬戶很快改進(jìn)為門診統(tǒng)籌?，F(xiàn)在輪到職工醫(yī)保向新農(nóng)合學(xué)習(xí)了，所以，“改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶”的內(nèi)涵大概率是將職工個(gè)人賬戶改為職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，原來(lái)的社會(huì)統(tǒng)籌仍然用于保住院。這樣的改革比不改是一個(gè)大進(jìn)步，它可以使個(gè)人賬戶資金發(fā)揮共濟(jì)的作用，提升資金利用效率。

但筆者以為，如果我們對(duì)基本醫(yī)保制度作戰(zhàn)略性、整體性和系統(tǒng)性的思考和安排，可以為個(gè)人賬戶選擇更優(yōu)的改革路徑。

站在新時(shí)代的起點(diǎn)看，目前職工醫(yī)保與居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度并存，其主要矛盾是居民醫(yī)保與職工醫(yī)保不平衡且居民保障不充分，這一問(wèn)題是由籌資機(jī)制不同決定的。就城鎮(zhèn)內(nèi)部看，一方面職工醫(yī)保資金連年結(jié)余，個(gè)人賬戶結(jié)余7000 億元，社會(huì)統(tǒng)籌結(jié)余1.1 萬(wàn)億元，另一方面職工的家庭成員保障不足，自付部分負(fù)擔(dān)重，家庭醫(yī)療費(fèi)用災(zāi)難性支出風(fēng)險(xiǎn)仍然很高。簡(jiǎn)單說(shuō)就是，職工醫(yī)保錢花不完，職工家人醫(yī)保的錢不夠花。從政府的角度看，政府需要補(bǔ)貼10 億居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，且居民對(duì)政府的期望很高，政府陷入無(wú)出口的死循環(huán)。政府補(bǔ)貼越多居民醫(yī)保吸引力越強(qiáng)，越多的人參加居民醫(yī)保而不是職工醫(yī)保，財(cái)政則需要支出越多的補(bǔ)貼。

所以我們需要找到一條存量改革的道路，改變這一發(fā)展路徑，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全民統(tǒng)一覆蓋做準(zhǔn)備。筆者建議，以改進(jìn)個(gè)人賬戶為契機(jī)實(shí)現(xiàn)職工家庭聯(lián)保。

家庭聯(lián)保的內(nèi)涵是以家庭為單位參保，單位繳費(fèi)、職工個(gè)人繳費(fèi)、家庭成員現(xiàn)有的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)以及政府的補(bǔ)貼全部進(jìn)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌資金池；職工醫(yī)保的費(fèi)率不變，政府對(duì)其家庭成員的補(bǔ)貼定額固定下來(lái)，只要有效使用資金、對(duì)服務(wù)方管控得當(dāng)，在保障家庭成員待遇與職工相同的情況下，收支是可以平衡的。這樣，既有效利用職工醫(yī)保資金，又能提高家庭成員的保障水平，還減少了居民醫(yī)保參保人。據(jù)我們研究測(cè)算，以2019 年為例，如果實(shí)現(xiàn)這樣的改革則可減少1.89 億居民醫(yī)保參保人。當(dāng)我們改目前財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保按人頭補(bǔ)貼為按財(cái)政收入占比補(bǔ)貼時(shí)，隨著市民化水平的提高，居民參保人不斷減少，其人均籌資增長(zhǎng)速度會(huì)比職工醫(yī)保人均籌資增速快。到本世紀(jì)中葉，二元制度籌資水平會(huì)自然融合，屆時(shí)可實(shí)現(xiàn)全民統(tǒng)一覆蓋，制度可提供全民平衡且充分的保障，實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)保夢(mèng)想?！?/p>