劉興媛，鄧幼清，陳小紅，周鳳，曾美紅，李歡歡，喻淑琴，魏文花

近30年來，隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，居民疾病譜已發(fā)生重大變化，卒中已超越癌癥成為我國居民的第一位死因，且發(fā)病率以每年8.7%的速度增長[1]，病死率是歐美等發(fā)達國家的4～5倍、日本的3.5倍[2]，常遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損且復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[3]，目前已經(jīng)成為我國疾病負擔(dān)和醫(yī)療費用增加的主要原因。歐美等發(fā)達國家的卒中防控經(jīng)驗提示卒中是可防、可控的[4]。本文旨在研究南昌地區(qū)不同社區(qū)卒中高危人群的分布情況及評價針對高危人群危險因素的臨床干預(yù)效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 ①南昌市東湖區(qū)李家巷社區(qū)≥40歲城市居民；②青山湖區(qū)進順村、長春村等≥40歲農(nóng)村居民；③2013年12月-2014年1月在我院體檢的年齡≥40歲南昌市屬教育系統(tǒng)教職工。

1.2 方法 在以上3個群體中采取整群抽樣的方法選取研究對象。培訓(xùn)醫(yī)務(wù)工作者，利用國家衛(wèi)生健康委員會“卒中高危人群風(fēng)險評估表”將調(diào)查對象按一對一詢問的方式進行現(xiàn)場問卷調(diào)查和體格檢查。問卷調(diào)查共包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖、缺乏運動、心律不齊、卒中家族史等8項內(nèi)容，每項得分1分，≥3分者為高危人群。體格檢查包括血壓、心率、身高、體重等，實驗室檢查包括血糖、血脂。參與篩查的個體每人免費發(fā)放由南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院編寫的《中風(fēng)健康教育手冊》，并由卒中專家組根據(jù)篩查者的具體情況給予相應(yīng)的生活和（或）藥物等干預(yù)措施指導(dǎo)。給高危人群建立檔案，定期對高危人群進行健康教育及宣傳，由當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生室負責(zé)報告卒中新發(fā)患者及死亡患者，篩查員隨時補充登記干預(yù)信息。3年后再次利用“卒中高危人群風(fēng)險評估表”對高危患者進行評分，了解其評分情況。比較不同人群卒中高?；颊叩幕疾÷适欠裣嗤?，不同群體危險因素構(gòu)成比是否相同，同一個群體干預(yù)后的效果，不同群體干預(yù)后的有效性是否有差異。

2 結(jié)果

2.1 篩查及規(guī)范化干預(yù)結(jié)果 本研究中，農(nóng)村居民、城市居民及教師群體的卒中高危人群比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=91.08，P＜0.001）。3年內(nèi)，農(nóng)村居民有5人新發(fā)卒中，5名卒中患者死亡，1名患者因其他疾病死亡，19人通過干預(yù)由高危人群轉(zhuǎn)為非高危人群；城市居民有5人新發(fā)卒中，5人再發(fā)卒中而死亡，88人由高危人群轉(zhuǎn)為非高危人群；教師群體有2人新發(fā)卒中，1人再發(fā)卒中死亡，59人通過干預(yù)由高危人群轉(zhuǎn)為非高危人群。卒中患病率在農(nóng)村居民中最高，在教師群體中最低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.78，P＜0.001）（表1）。干預(yù)前后卒中風(fēng)險評估結(jié)果見表2。

在高危因素構(gòu)成上，農(nóng)村居民危險因素排名前三位的為血脂異常（72.88%）、高血壓（58.19%）、肥胖（46.33%），城市居民排名前三位的為高血壓（77.22%）、血脂異常（58.36%）、肥胖（54.80%），教師群體排名前三位的為缺乏體育鍛煉（86.05%）、血脂異常（84.84%）、高血壓（62.79%）。農(nóng)村居民及城市居民排名前三位的危險因素基本相同，而缺乏體育鍛煉在教師群體中尤其突出（表3）。

2.2 手術(shù)干預(yù)結(jié)果 共有51人因癥狀性顱內(nèi)或顱外動脈狹窄支架干預(yù)治療，8人因顱內(nèi)動脈瘤行動脈瘤栓塞術(shù)。51人中，除了3例行頸內(nèi)動脈和椎動脈兩處支架成形治療外，其他均行一處支架治療，包括23人頸內(nèi)動脈支架、2人大腦中動脈支架、18人椎動脈支架及5人鎖骨下動脈支架置入。手術(shù)后30 d內(nèi)，1例術(shù)后第4天出現(xiàn)支架內(nèi)閉塞（左大腦中動脈M1段），出院后隨訪恢復(fù)尚可；1例術(shù)后第2天出現(xiàn)再發(fā)腦梗死，考慮支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)抗血小板聚集藥物治療后預(yù)后良好；1例術(shù)中出現(xiàn)眼動脈栓塞，經(jīng)治療后視力恢復(fù)；1例術(shù)后第4天出現(xiàn)高灌注、小腦出血，經(jīng)治療痊愈，無明顯后遺癥；1例術(shù)中出現(xiàn)高迷走反應(yīng)、心臟驟停死亡。

3 討論

美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會《卒中一級預(yù)防指南》中指出，卒中危險因素包括不可干預(yù)、可能可干預(yù)或可干預(yù)因素，可干預(yù)因素包括高血壓、糖尿病、心房顫動、血脂異常、吸煙、肥胖、缺乏體育鍛煉等[5]。本研究使用國家衛(wèi)生健康委員會“卒中高危人群風(fēng)險評估表”，包括8項危險因素，除卒中家族史外，其他7項都是可干預(yù)危險因素。卒中的發(fā)病趨勢與危險因素暴露特點密切相關(guān)[6]，了解和掌握社區(qū)不同人群的危險因素暴露水平，對卒中的預(yù)防具有重要的參考價值。目前基于社區(qū)卒中高危人群的篩查與干預(yù)被公認為是一種預(yù)防卒中的有效手段[7]。

表1 農(nóng)村居民、城市居民和教師群體篩查卒中及高危人群結(jié)果

表2 農(nóng)村居民、城市居民和教師群體干預(yù)前后卒中風(fēng)險評估比較

表3 農(nóng)村居民、城市居民和教師群體卒中危險因素的構(gòu)成比較

有研究表明，卒中發(fā)生率與經(jīng)濟水平有關(guān)，發(fā)達地區(qū)的卒中患病率較不發(fā)達地區(qū)低。本研究分別對來自不同社區(qū)的農(nóng)村居民、城市居民、教師群體進行卒中高危因素篩查，通過篩查發(fā)現(xiàn)，3個群體卒中高危人群所占比分別為23.72%、27.96%、12.66%，城市居民最高；3個群體的卒中患病率分別為6.03%、3.88%、0.81%，農(nóng)村居民的卒中患病率最高，且這兩項相比上海、南京等發(fā)達地區(qū)的社區(qū)均高[8-9]。雖然同處于不發(fā)達地區(qū)，教師群體無論是高危人群比例還是卒中患病率，均處于3個群體中最低水平，三者之間及兩兩群體之間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，且低于發(fā)達城市[8-9]。在涉及具體群體方面，韓凱昊等[10]通過對鄭州市城市及農(nóng)村居民危險因素進行比較發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村卒中發(fā)病率和患病率均比城市高，可能與農(nóng)村居民可支配收入及文化程度較低相關(guān)，這與本研究結(jié)果類似。與農(nóng)村居民及城市居民相比，教師群體的文化水平及綜合素質(zhì)相對較高，提示可能居民文化素質(zhì)及綜合素質(zhì)越高，知識知曉率相對越高，對疾病的預(yù)防會更加重視，故其卒中高危比例及卒中患病率均相對較低。這提示卒中防控工作可以從文化水平相對高的群體開始做起，這部分人群的認知水平及接受能力相對較高，對其進行科普知識教育，由點及面，可更有效地開展卒中篩查與防控工作，從而取得更好的疾病預(yù)防效果。

有研究表明，在8項危險因素中，占比較多的危險因素有高血壓、血脂異常、肥胖、缺乏體育鍛煉等[7，9-13]。本研究中關(guān)于危險因素的構(gòu)成，農(nóng)村居民及城市居民排名前三位的危險因素基本相同，而缺乏體育鍛煉在教師群體中尤其突出，可能與教師的工作性質(zhì)相關(guān)，教師工作時站立時間比較久，業(yè)余時間需要修改作業(yè)等，工作強度較大，工作時間較長，故體育鍛煉相對少。雖然所有篩查者篩查的危險因素相同，但每個群體其危險因素的構(gòu)成比有所不同，該構(gòu)成比差異在3個群體以及兩兩群體間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。不同群體的危險因素構(gòu)成比不同，說明不同的對象干預(yù)的重點不同，這提示醫(yī)務(wù)工作者在宣教時需區(qū)別對待，并針對不同的群體制定不同的干預(yù)措施。

蔡秀顏等[14]對茂名市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民進行卒中篩查及干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，篩查并專項管理卒中高危人群可改善預(yù)后；劉芹等[15]通過對北京萬壽路地區(qū)居民進行卒中高危因素篩查及管理發(fā)現(xiàn)，對高危人群實施社區(qū)規(guī)范化管理，能夠有效地控制和減少危險因素，減少卒中發(fā)生。而對首次卒中患者人群實行社區(qū)規(guī)范化干預(yù)，能有效降低卒中復(fù)發(fā)及提高患者生存率[16]。本研究中，干預(yù)前城市居民高危人群的得分最高，教師群體最低，干預(yù)后城市居民高危人群的得分降為最低，且3個群體的高危人群經(jīng)過干預(yù)后得分均有顯著改善，這說明不同的群體，雖然文化背景、生活背景不同，但給予合適的干預(yù)，均能取得明顯的干預(yù)效果。

2016年8月26日中國通過了“健康中國2030”規(guī)劃綱要，并正式將“健康中國”建設(shè)上升為國家戰(zhàn)略，對健康政策想要達到的目標(biāo)加以分解細化，自上而下層層展開行動路徑，自下而上建立反饋與保障機制，最終實現(xiàn)總目標(biāo)[17]。本研究和既往研究結(jié)果均提示，基于社區(qū)人群的卒中篩查是早期發(fā)現(xiàn)卒中高危人群的有效方法，對高危人群進行規(guī)范化管理，能夠有效減少卒中的發(fā)生，改善患者預(yù)后。篩查卒中高危人群并對高危人群進行規(guī)范化管理，不僅降低卒中的患病率，提高居民的生活質(zhì)量，而且減輕家庭及社會的負擔(dān)，這與國家“健康中國”的規(guī)劃是相一致的。

本研究也有不足之處：因篩查的人力、時間有限，社區(qū)居民對卒中篩查重大意義的認識不足，配合程度不夠等，本研究納入的社區(qū)人群樣本量較小、追蹤時間相對短，人群的依從性欠佳。為了完成本研究，特納入南昌市屬中學(xué)的教職工這一特殊人群，他們居住相對集中（南昌市教師社區(qū)或各學(xué)校住宅區(qū)），且每年固定在我院健康體檢，選擇教師群體的另一個原因是想了解卒中高危人群及患病率是否與文化水平相關(guān)。因存在以上的不足，本研究的結(jié)論可能與實際有所偏倚，但總體結(jié)論與同類相關(guān)研究結(jié)論基本一致。本研究將對卒中高危人群繼續(xù)追蹤并綜合管理，以觀察遠期的卒中發(fā)病、轉(zhuǎn)歸情況，更好地為疾病防治提供指導(dǎo)和參考。