王惠萍，鄭宇霞，段麗芬

（云南省昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明 650228）

神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病是以機體自身免疫分子來攻擊自身神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，發(fā)病急，嚴(yán)重者會心跳驟停，致死、致殘率高等特點[1]。據(jù)報道，50%左右經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療失敗的神經(jīng)自身免疫疾病患兒經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單抗（Rituximab, RTX）治療后，短期療效好，但安全性、長期療效不明[2-3]。有報道顯示，RTX用于小兒難治性神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病療效好[4-5]，長期隨訪可改善預(yù)后并降低年復(fù)發(fā)率（annual recurrence rate, ARR）[6-7]。云南省昆明市兒童醫(yī)院應(yīng)用RTX治療難治性神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病患兒并初見成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年1月云南省昆明市兒童醫(yī)院收治的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病患兒40例。其中，男性22例，女性18例；年齡3歲3個月～14歲6個月，平均年齡（6.2±3.5）歲；病程3～62個月；其中，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）10例，重癥肌無力（myasthenia gravi, MG）8例，眼球陣攣肌綜合征（opsoclonusmyoclonus syndrome, OMS）7 例，多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis, MS）9例，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR）腦炎6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白治療無效的難治性的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病，抗NMDAR腦炎經(jīng)MRI檢測不伴有腫瘤者；②神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會免疫科學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢測及實驗室檢查確診[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能疾病；②嚴(yán)重精神病，不能耐受藥物治療；③藥物過敏；④依從性較差，不能完成隨訪；⑤非神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響擴展殘疾狀態(tài)量表（expanded disability status scale, EDSS）評分。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，所有患兒家長同意治療方案并簽署知情同意書，因RTX價格貴，且療效未確定，故使用RTX前與患兒家屬充分溝通用藥情況并且說明隨訪的重要性，故本研究失訪率為零。

1.2 方法

1.2.1 選取RTX的適應(yīng)證 適用于對糖皮質(zhì)激素、血漿置換及傳統(tǒng)免疫抑制藥物治療無效或反復(fù)發(fā)作且不伴有腫瘤者。

1.2.2 用藥方法 RTX（上海羅氏制藥有限公司，J20170005），375 mg/（m2·次），使用時將 RTX 稀釋于100 g/L葡萄糖液中至終質(zhì)量濃度為1 g/L，靜脈緩慢滴注初始速度為10 mg/h，1 h后無不良反應(yīng)增加至20 mg/h，之后增加20 mg/h，至80 mg/h后按此滴速將剩余液體輸完。本研究有2種治療方案：方案1用于NMOSD與抗NMDAR腦炎，1次/周，連續(xù)4周；方案2用于除NMOSD和抗NMDAR腦炎外的疾病，1次/周，達2～4次后，10個月/次，療程1～2年。為預(yù)防注射過程中的不良反應(yīng)，用藥前30 min口服乙酰氨基酚10～15 mg/kg，苯海拉明1 mg/kg肌內(nèi)注射，甲潑尼龍5～10 mg/kg靜脈滴注，同時給予心電監(jiān)護測生命體征（心率、呼吸、血壓及血氧）的變化。用藥前必須做血常規(guī)、肝腎功能的實驗室檢查，并在用藥前和最后一次治療后1周監(jiān)測B淋巴細(xì)胞亞群，之后每隔6個月定期檢測患兒的B淋巴細(xì)胞亞群，了解RTX治療對B淋巴細(xì)胞的影響。治療前后進行血細(xì)胞分析、生化及免疫球蛋白檢測，評價RTX療效及安全性。

1.3 觀察指標(biāo)

患者治療前予以血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能檢查，治療過程中隔日查血常規(guī)，隨時記錄病情和用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。治療前后監(jiān)測外周B淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+及 CD19+），免疫比濁法定量檢測血清免疫球蛋白IgG、IgM及IgA的含量，密切觀察PLT、WBC、Hct、Hb、IgG、IgM及IgA的變化。

由具有EDSS評分資格的醫(yī)師及時對40例患兒按照入院及出院后12周隨訪或有新的臨床癥狀時給予評估，以入院EDSS評分為基線，根據(jù)評分（0～10分）判斷殘疾程度[10]。

統(tǒng)計RTX治療前后的ARR。復(fù)發(fā)指2次發(fā)作時間間距＞1個月，或有新的神經(jīng)系統(tǒng)惡化癥狀出現(xiàn)且持續(xù)≥1 d。有該癥狀患兒EDSS評分增加≥0.5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者RTX治療前后血常規(guī)和免疫球蛋白比較

患者RTX治療前后IgG、IgM及IgA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患者RTX治療前后PLT、WBC、Hct及Hb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 患者RTX治療前后EDSS評分變化

患者RTX治療前后錐體系功能、膀胱直腸功能、視覺功能及腦干功能比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患者RTX治療前后大腦功能、感覺功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 患者RTX治療前后淋巴細(xì)胞亞群比較

患者RTX治療前后CD19+淋巴細(xì)胞數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊逺TX治療前后CD3+、CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.4 患者RTX治療前后ARR比較

RTX治療前ARR為（2.82±1.10）次，治療后為（1.91±0.67）次，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.937，P=0.000）。

2.5 不良反應(yīng)

8例患者首次輸液時出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹及胸悶，立即停止注射RTX。輸注地塞米松、苯海拉明后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)使用RTX，未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。5例患者治療中發(fā)生低血壓、口周麻木等癥狀，經(jīng)對癥處理后繼續(xù)治療。RTX治療的不良反應(yīng)發(fā)生率為35%。

表1 患者RTX治療前后血常規(guī)和免疫球蛋白比較 （n =40，±s）

表1 患者RTX治療前后血常規(guī)和免疫球蛋白比較 （n =40，±s）

時間 PLT/（×109/L） WBC/（×109/L） Hct/% Hb/（g/L） IgG/（g/L） IgM/（g/L） IgA/（g/L）治療前 210.26±47.23 4.88±1.94 40.55±4.38 132.10±9.49 8.38±3.20 1.37±0.51 2.28±0.55治療后 210.21±52.04 5.16±2.56 40.55±4.99 132.05±8.62 4.66±2.09 0.71±0.32 1.50±0.55 t值 0.066 -1.051 -0.028 0.309 12.732 5.136 7.765 P值 0.947 0.294 0.978 0.757 0.000 0.000 0.000

表2 患者RTX治療前后EDSS評分變化 （n =40，±s）

表2 患者RTX治療前后EDSS評分變化 （n =40，±s）

時間 錐體系功能 大腦功能 膀胱直腸功能 視覺功能 腦干功能 感覺功能治療前 4.66±1.18 1.93±0.68 3.12±0.83 4.01±1.10 2.66±0.87 4.27±1.06治療后 3.27±0.88 2.04±0.72 1.83±0.70 2.48±1.02 2.10±0.53 4.11±1.37 t值 10.816 -0.969 10.779 10.270 4.929 1.161 P值 0.000 0.334 0.000 0.000 0.000 0.246

表3 患者RTX治療前后淋巴細(xì)胞亞群比較（n =40，×109/L，±s）

表3 患者RTX治療前后淋巴細(xì)胞亞群比較（n =40，×109/L，±s）

時間 CD3+ CD4+ CD8+ CD19+治療前 1.61±0.59 1.16±0.53 0.81±0.35 118.51±8.94.12治療后 1.45±0.56 1.35±0.58 0.62±0. 31 42.68±13.18 t值 1.382 -1.554 1.803 250.844 P值 0.170 0.124 0.080 0.000

3 討論

RTX常用于治療淋巴瘤、白血病、器官移植后的排斥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)的疾病。對于神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫疾病的治療，國內(nèi)較少應(yīng)用。近年來RTX的臨床應(yīng)用逐年增加，并取得一定療效[11]。RTX對于難治復(fù)發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的療效較好，后來逐漸被用于自身免疫病的治療，并取一定成果[12]。近期，RTX開始應(yīng)用于經(jīng)傳統(tǒng)治療無效的神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病，大多是個案報道，尚無大樣本的前瞻研究。B細(xì)胞在神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病中主要利用RTX選擇性促進B細(xì)胞凋亡，降低疾病復(fù)發(fā)率，并且在疾病損害的活動期出現(xiàn)免疫球蛋白沉積和補體激活[13]。RTX能與B淋巴細(xì)胞CD20抗原高親和力結(jié)合而清除B淋巴細(xì)胞，其表達于＞95%正?；驉夯腂細(xì)胞表面[14]。有研究表明，RTX可清除100%外周血中和90%腦脊液中的B淋巴細(xì)胞[15-16]。

本研究RTX治療前后PLT、WBC、Hct及Hb比較無差異，IgG、IgM及IgA低于治療前水平，且能改善EDSS中錐體系功能、膀胱直腸功能、視覺功能及腦干功能的評分，ARR水平也下降，但是并不影響CD3+、CD4+及CD8+淋巴細(xì)胞的個數(shù)，治療后CD19+降低。有學(xué)者建議神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病患者在應(yīng)用RTX期間，每6～8周監(jiān)測外周血CD19+B細(xì)胞數(shù)目后再制定治療計劃[17]。

本研究中MS是以自身反應(yīng)性T細(xì)胞引起的腦和脊髓炎癥及脫髓鞘性斑塊為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，MG主要累及神經(jīng)-肌肉接頭處的乙酰膽堿受體而引發(fā)自身免疫病，傳統(tǒng)的治療方法有部分患者反復(fù)發(fā)作，需長時間使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，在這種情況下，經(jīng)過患兒家屬同意，采用RTX治療。NMOSD是一種同時或相繼累及視神經(jīng)與脊髓的急性或亞急性炎性脫髓鞘病，主要與水通道蛋白4抗體有關(guān)，是不同于多發(fā)性硬化的獨立疾病實體，治療基于NMOSD免疫功能異常的抗炎類和免疫抑制劑類藥物，一般用于NMOSD緩解期[18-19]。臨床上已有研究表明，RTX對NMOSD確實有效[20]。OMS在臨床上較少見，該病是體液免疫介導(dǎo)的副瘤綜合癥，臨床常用激素、血漿置換及環(huán)磷酰胺等治療，少部分患者仍呈復(fù)發(fā)性，有報道稱RTX治療有效，可降低復(fù)發(fā)率[21-22]。

有學(xué)者報道，RTX能夠緩解自身免疫病的癥狀，對治療發(fā)生的短期不良反應(yīng)有較好的耐受性，最常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)[23]。也有研究指出，RTX治療后患者出現(xiàn)暫時性低蛋白血癥[24]。本研究不良反應(yīng)發(fā)生率為35%，在注射RTX前，口服乙酰氨基酚，肌內(nèi)注射苯海拉明來預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用RTX治療小兒復(fù)發(fā)難治性神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病，能改善患兒的長期臨床癥狀，降低ARR、減輕致殘癥狀，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對于臨床醫(yī)生用藥有一定借鑒作用。但是大腦及感覺功能未見明顯改善，原因可能是樣本量過小且隨訪時間短；有的患者已經(jīng)是病情緩解期，因此RTX后對神經(jīng)功能缺失癥狀改善不顯著。目前對遠(yuǎn)期療效、用藥方案及安全性仍需大樣本、多中心和前瞻性研究證實。