向紅雨，周中銀

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)指Treitz韌帶以上消化道疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指腸及膽胰管，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血也屬這一范圍[1]。根據(jù)病因不同分為靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血(non variceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)，其中以NVUGIB最為常見[2]。NVUGIB為急診患者中較為常見的疾病，具有起病急、出血量大、死亡率高等臨床特點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，NVUGIB年發(fā)病率為(19.4～57.0)/10萬(wàn)[3]，其中男性發(fā)病率較高[4]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)發(fā)展及質(zhì)子泵抑制劑的推廣使用，提出了眾多新的診療方案，但其死亡率及重癥入住率，尤其是男性患者，仍居高不下，考慮為諸多因素所致?，F(xiàn)探討不同性別NVUGIB在重癥病房的臨床特點(diǎn)，通過回顧性分析，比較差異，了解重癥病房NVUGIB患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015-2017年入住我院重癥病房的NVUGIB患者100例。嚴(yán)格按照Glasgow-Blatchford (GBS)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)并篩選(見表1)，即所有入選患者均有明確入住重癥病房指征。

表1 Glasgow-Blatchford評(píng)分系統(tǒng)Tab 1 Glasgow-Blatchford bleeding score

注：積分≥6分為中高危，<6分為低危。

1.2觀察項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)患者臨床病例資料，包括上消化道出血病因、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、預(yù)后(電話隨訪1年)、有無再發(fā)其他疾病(主要指心血管事件)等，行急診胃鏡下止血的時(shí)機(jī)等。密切觀察所有入住患者生命體征，包括血壓、心率、神志、血紅蛋白及血尿素氮、血紅蛋白、輸血次數(shù)及量。根據(jù)GBS進(jìn)行評(píng)分。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)非靜脈曲張性上消化道出血診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)所有患者按照GBS評(píng)分后，有明確入住重癥病房指證；(3)入選患者信息完整；(4)年齡在18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)激、血液病、感染性疾病、結(jié)締組織疾病及尿毒癥等其他系統(tǒng)疾病所致消化道出血；(2)腫瘤入侵胃腸道所致消化道出血；(3)外傷所致消化道出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)/%表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1性別與年齡根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的年齡分組：青年(19～44歲)、中年(45～59歲)、老年(60～90歲)。本研究列入青年組患者22例，男15例，女7例；中年組患者34例，男28例，女6例；老年組患者44例，男25例，女19例，中年組與老年組男女人群發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 年齡比較Tab 2 Comparison of age 比例/%

2.2基礎(chǔ)疾病及吸煙、飲酒史比較本研究中，男性組合并高血壓、冠心病的患者比率較女性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。男性組合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病比率較女性組也相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在煙酒等個(gè)人史方面，男性組患者比率顯著高于女性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 不同性別合并疾病及煙酒史的比較Tab 3 Comparison of underlying diseases, smoking and alcohol drinking in different genders 比例/%

2.3入院生命體征比較入院生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血紅蛋白及尿素氮)。男性組與女性組比較，男性組心率較快(>100 bpm)人數(shù)比率較女性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性組低血壓人數(shù)比率較女性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性組低血紅蛋白(<60 g/L)人數(shù)比率較女性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在尿素氮方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

2.4出血病因?qū)Ρ萅VUGIB病因中，兩組最常見的病因均為消化性潰瘍，且男性組較女性組多見，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性組較為常見的病因分別為：消化性潰瘍(30例，44.12%)、藥物致胃腸道黏膜損傷(16例，23.53%)及消化道腫瘤(14例，20.59%)；女性組較為常見的病因分別為消化性潰瘍(7例，21.88%)、消化道腫瘤(6例，18.75%)及藥物致胃腸道黏膜損傷(6例，18.75%)(見表5)。

表4 生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的比較Tab 4 Comparison of vital signs and laboratory examinations 比例/%

表5 NVUGIB的病因比較Tab 5 Comparison of etiological of NVUGIB 比例/%

2.5急診內(nèi)鏡時(shí)機(jī)比較本研究中，男性組24 h內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查的患者共38例，女性組24 h內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查的患者共17例。在完善急診內(nèi)鏡檢查方面，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表6)。

2.6再發(fā)疾病比較本研究中，再發(fā)疾病(主要指心血管事件)方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表6)。

2.7預(yù)后本研究中，100例患者均參與電話隨訪1年。隨訪共死亡25例，男性組死亡率(21例，30.88%)較女性組死亡率(4例，12.5%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表6)。

表6 急診內(nèi)鏡時(shí)機(jī)、再發(fā)疾病和預(yù)后比較Tab 6 Comparison of emergency endoscopic timing,another disease,and prognosis 比例/%

3 討論

NVUGIB的病因包括消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤、賁門黏膜撕裂綜合征等，其中以消化性潰瘍最為常見，占25%～67%[6]。NVUGIB是臨床常遇到的急重癥，在上消化道出血中，NVUGIB發(fā)病率占所有上消化道出血的70%以上，一旦未得到有效治療，患者很容易因失血過多而出現(xiàn)休克，甚至威脅到生命，因此常常需要得到更加精細(xì)的管理及治療。

本研究中，消化性潰瘍是NVUGIB重癥病房的首要病因，且不同年齡段中性別比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以中年男性患者及老年女性患者居多，整體男女患病比例約為4.29∶1。上世紀(jì)九十年代，研究發(fā)現(xiàn)了雌激素在消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用，可通過調(diào)節(jié)血管通透性和黏液的分泌預(yù)防消化性潰瘍，起到保護(hù)黏膜的作用[7]，女性患者絕經(jīng)后發(fā)病率甚至可以高于同年齡段男性患者。此外，也與男性患者吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)，乙醇可破壞胃腸道黏膜防御系統(tǒng)，促進(jìn)胃酸分泌，引起黏膜組織水腫、糜爛，甚至出血、壞死。吸煙對(duì)胃腸道黏膜也具有一定的損傷，并可促進(jìn)損傷的黏膜上皮細(xì)胞與H.pylori的結(jié)合[8]。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，精神心理因素與上消化道出血的相關(guān)性逐漸得到體現(xiàn)，男性面對(duì)社會(huì)壓力高于女性成為男性患病較多的另一重要因素。

本研究中，男性NVUGIB患者中合并高血壓、心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病的患者比率較女性高，其中以高血壓最為常見。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道一致，究其原因：一方面，可能與女性較少有煙酒等不良生活史有關(guān)，一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)心血管患病率調(diào)查顯示，吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣是高血壓等心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]；另一方面，長(zhǎng)期高度精神緊張及與日俱增的生活壓力也是男性患者較多的重要因素[10]。除此之外，既往流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雌激素對(duì)女性心血管系統(tǒng)具有一定的保護(hù)作用，而這一有益作用主要與雌激素激活NO介導(dǎo)的血管舒張功能、抑制腎素血管緊張素介導(dǎo)的血管收縮功能及調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激系統(tǒng)的平衡有關(guān)[11]?？傊?，男性患者合并基礎(chǔ)疾病較多及不良生活史是男性NVUGIB患者預(yù)后較差的重要原因。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷推廣改進(jìn)，急診內(nèi)鏡已經(jīng)成為消化道出血最常見的檢查手段，不僅能明確出血病因，還可作為及時(shí)止血的有效治療手段。2011年亞太公示建議NVUGIB患者在癥狀出現(xiàn)的24 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查[12]。但本研究中，重癥病房NVUGIB患者，尤其是男性患者，大多合并心腦血管疾患或有循環(huán)衰竭征象，臨床實(shí)踐中，合并嚴(yán)重心肺等疾病的患者內(nèi)鏡檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。針對(duì)高?；颊邞?yīng)隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，建立至少兩條靜脈通道，快速輸入濃縮紅細(xì)胞、晶膠體補(bǔ)充血容量，積極糾正失血性休克[13]，同時(shí)予以密切生命體征監(jiān)護(hù)下進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。24 h內(nèi)胃鏡檢查在NVUGIB診斷和治療中起著至關(guān)重要的作用[14]，早期內(nèi)鏡檢查或治療可顯著減少輸血量，縮短住院天數(shù)[15]。

本研究對(duì)100例重癥病房NVUGIB患者電話隨訪1年，患者總體死亡率為25.0%，且男性患者死亡率高于女性患者。對(duì)于男性患者來說，NVUGIB發(fā)病率較女性患者高，加上合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病較多，及男性患者的不良生活史，致使發(fā)病時(shí)危重可能性及入住重癥病房比率更大。因此，重癥病房NVUGIB男性患者總體預(yù)后較女性差。綜上，男性NVUGIB 患者的診治過程中，更應(yīng)積極糾正休克，尤其對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，預(yù)防再出血的發(fā)生、及時(shí)有效的內(nèi)鏡檢查，對(duì)降低其死亡率具有重要意義。