劉序友，楊綺紅，舒建昌

廣東省廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)科 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 510220

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是因胃與食管交界處抗反流屏障功能障礙而導(dǎo)致胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起食管組織黏膜損傷的疾病，典型癥狀為燒心、反酸、胸部不適，部分患者還有食管外表現(xiàn)，如慢性咳嗽、咽炎、哮喘等[1]。近年來(lái)，隨著糖尿病患者增多，2型糖尿病(T2DM)合并GERD的患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，二者的相關(guān)性已引起臨床上的廣泛關(guān)注，有研究認(rèn)為T2DM患者有更高的患GERD風(fēng)險(xiǎn)，且是Barrett食管高危因素之一[2-3]。但目前關(guān)于T2DM合并GERD臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素的報(bào)道較少。本研究將對(duì)T2DM合并GERD臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2017年12月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的125例T2DM患者作為研究對(duì)象，病程(8.7±4.5)年(2～19年)，其中無(wú)GERD患者72例(對(duì)照組)，年齡(66.8±4.81)歲，合并GERD患者53例(研究組)，年齡(68.2±4.30)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：T2DM診斷符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；GERD診斷按照2015年10月世界胃腸病學(xué)組織全球指南?；颊呒盎颊呒覍偃亢炇鹬橥鈺?shū)。

1.2方法臨床資料收集：(1)記錄納入病例年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓史、煙酒史、服藥(NSAIDs)史、病程、職業(yè)等；(2)血液生化檢查：記錄納入病例空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰高血糖素(Glucagon)、血胰島素(SIL)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)；(3)胃食管反流病洛杉磯分級(jí)法[4]：正常：食管黏膜無(wú)破損；A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，長(zhǎng)徑<5 mm；B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，長(zhǎng)徑>5 mm，但無(wú)融合性病變；C級(jí)：黏膜破損有融合但<75%食管周徑；D級(jí)：黏膜破損融合，至少≥75%食管周徑； (4)記錄臨床癥狀(燒心、反酸、噯氣、胸痛、上腹不適、吞咽困難等)及合并食管外癥狀：食管異物感、慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘；(5)均進(jìn)行無(wú)痛胃鏡、食管測(cè)壓及24 h食管pH值監(jiān)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較125例T2DM患者中53例(42.40%)患者合并GERD。研究組及對(duì)照組患者性別、吸煙史、睡眠障礙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組患者飲酒史、BMI、高血壓史、服用NSAIDs史、職業(yè)及病程比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比 Tab 1 Comparison of the general situations between the two groups 比例/%

2.2兩組患者血脂、糖尿病相關(guān)指標(biāo)比較兩組FPG、HbA1c、SIL、Glucagon差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但血脂相關(guān)指標(biāo)(TC、TG、HDL-C)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者血脂、糖尿病相關(guān)指標(biāo)比較 Tab 2 Comparison of blood lipids and diabetes between the two

2.3兩組患者癥狀、積分、內(nèi)鏡分級(jí)比較觀察組典型反流癥狀燒心、反酸、噯氣發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但胸痛、上腹部不適、吞咽困難癥狀與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GERD癥狀積分高低可反映反流程度，積分低說(shuō)明反流癥狀輕。研究組0～2分6例、3～5分8例、6～8分15例，與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但研究組9～11分14例(26.42%)、12～15分10例(18.87%)，分別高于對(duì)照組9例(12.50%)和4例(5.55%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胃鏡下觀察兩組食管黏膜損傷的程度，與對(duì)照組相比，A級(jí)和B級(jí)兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組患者的中重度(C+D)比例較高，有36例，占納入病例67.92%，對(duì)照組中重度組(C+D)為20例，占納入病例27.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。合并食管裂孔疝兩組共14例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3～5)。

表3 兩組患者臨床癥狀比較 Tab 3 Comparison of clinical symptoms between two groups 比例/%

表4 兩組患者GERD癥狀積分比較 Tab 4 Comparison of GERD symptom score between two groups 比例/%

表5 兩組患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)比較 Tab 5 Comparison of endoscopic performance between two groups 比例/%

2.4兩組食管測(cè)壓、pH值監(jiān)測(cè)的比較在兩組患者中，LES、LES中心距鼻孔、食管上括約肌靜息壓(UESP)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組LES靜息壓、LES殘余壓、LES松馳率均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表6)。研究組患者的臥位反流時(shí)間、立位酸清除時(shí)間及臥位酸清除時(shí)間所占百分比和De-Meester積分均顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)；但兩組患者的立位反流時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表7)。

表6 兩組食管動(dòng)力學(xué)檢測(cè)比較 Tab 6 Comparison of esophageal dynamics between two

表7 兩組患者24 h食管pH值監(jiān)測(cè)比較Tab 7 Comparison of esophageal pH values at 24 h between two

2.5T2DM合并GERD危險(xiǎn)因素的多元回歸分析根據(jù)兩組患者臨床資料比較結(jié)果篩選T2DM合并GERD危險(xiǎn)因素并進(jìn)行Logistic多元回歸分析：NSAIDs、FPG、HbA1c、胰島素、BMI與T2DM合并GERD具有顯著相關(guān)性(P<0.05，見(jiàn)表8)。

表8 兩組多因素Logistic回歸分析 Tab 8 Multiple Logistic regression analysis of the two groups

3 討論

目前糖尿病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病呈上升趨勢(shì)，胃腸病變是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一[5]，病變可發(fā)生在整個(gè)消化系統(tǒng)的各個(gè)部位，多表現(xiàn)為胃、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃輕癱、腹瀉、便秘等。糖尿病導(dǎo)致免疫功能下降，微血管、大血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙影響胃食管運(yùn)動(dòng)功能，故T2DM常易合并GERD[6]。

在納入的125例T2DM患者中，53例(42.40%)患者合并GERD。與對(duì)照組相比，研究組的性別、高血壓史、吸煙史、睡眠障礙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組在飲酒史、BMI、服用NSAIDs類藥物、職業(yè)及病程的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且通過(guò)比較兩組血糖及血脂相關(guān)指標(biāo)顯示：兩組FPG、HbA1c、SIL、Glucagon差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血脂指標(biāo)(TC、TG、HDL-C)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能是隨著T2DM病程延長(zhǎng)，胰腺β細(xì)胞分泌胰島素功能衰退，需要進(jìn)行胰島素的替代治療，既往研究發(fā)現(xiàn)T2DM越長(zhǎng)，GERD發(fā)生率越高[7]。還有研究證實(shí)，T2DM血糖控制狀況對(duì)于GERD治療效果及病情的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響，血糖水平控制欠佳者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[8]，從而提示積極控制血糖對(duì)GERD預(yù)防及治療具有重要意義。部分患者長(zhǎng)期口服阿司匹林也可誘發(fā)胃食管反流及食管黏膜等損傷，增加GERD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

研究組與對(duì)照組患者癥狀、積分、內(nèi)鏡分級(jí)統(tǒng)計(jì)比較發(fā)現(xiàn)，研究組反流典型癥狀如燒心、反酸、噯氣發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，但胸痛、上腹不適、吞咽困難等非典型癥狀與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組癥狀積分比較中，積分與反流癥狀呈正相關(guān)，研究組>8分24例，明顯高于對(duì)照組；兩組內(nèi)鏡分級(jí)的結(jié)果顯示(A+B級(jí))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者的中重度(C+D級(jí))比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明GERD發(fā)病率及臨床表現(xiàn)與老年人食管動(dòng)力障礙程度隨著年齡增長(zhǎng)而加重，同時(shí)合并T2DM患者食管動(dòng)力障礙程度、食管炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨之增加[10]。

食管動(dòng)力學(xué)變化是GERD的重要發(fā)病機(jī)制，食管內(nèi)壓測(cè)定及24 h食管pH監(jiān)測(cè)是一種確診GERD的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。本研究在兩組患者中，LES、LES中心距鼻孔、UESP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組LES靜息壓、LES殘余壓、LES松馳率均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的臥位反流時(shí)間、立位酸清除時(shí)間及臥位酸清除時(shí)間所占百分比和De-Meester積分均顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)。結(jié)果提示，T2DM常易合并GERD患者的食管動(dòng)力學(xué)異常更為嚴(yán)重，食管下括約肌松馳更明顯，表現(xiàn)酸反流時(shí)間增加，立位、臥位酸清除時(shí)間與食管酸暴露時(shí)間均延長(zhǎng)，使食管-氣管反射增強(qiáng)、反流發(fā)生率增加[12]。

胃腸道激素分泌增加、胃排空障礙、自主神經(jīng)功能異常均參與T2DM合并GERD的發(fā)病過(guò)程[13]。因T2DM患者食管正常舒縮功能障礙, 食管原發(fā)性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少或缺乏，甚至發(fā)生逆蠕動(dòng)，食管酸廓清能力下降；長(zhǎng)期高血糖造成胃腸激素(胰高血糖素、胃泌素、促胃液素、生長(zhǎng)抑素、縮膽囊素等)分泌障礙，一過(guò)性LES松弛[14]；進(jìn)一步研究表明：與對(duì)照組相比，觀察組NSAIDs、FPG、HbA1c、胰島素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是T2DM合并GERD的易患因素，說(shuō)明患者血糖持續(xù)升高降低胃平滑肌反應(yīng)性，使伴神經(jīng)病變的T2DM患GERD風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，胰高血糖素不僅抑制胰島素的分泌，還降低胃動(dòng)力，阻礙胃排空[15-16]，故也是T2DM合并GERD易患因素之一。

綜上所述，T2DM合并GERD有其自身臨床特征，且NSAIDs用藥史、FPG、HbA1c、胰島素是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極控制血糖對(duì)T2DM合并GERD的診治具有重要意義，臨床工作中應(yīng)高度重視GERD預(yù)防，提升患者生活質(zhì)量，在老齡化社會(huì)疾病譜中尤其重要。