安媛媛，沈 陽, 孫華君

(上海市兒童醫(yī)院，上海 20040)

隨著公立醫(yī)院改革的深入，上海市人民政府于2012年12月發(fā)布了《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動(dòng)計(jì)劃(2013—2015年)》，提出以醫(yī)藥分開為切入點(diǎn)，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償從服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道向服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助2個(gè)渠道轉(zhuǎn)變，建立公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制。醫(yī)院藥房引入社會(huì)化、專業(yè)化管理，降低藥品管理成本，完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制[1]。

與此同時(shí)，醫(yī)院藥事管理與藥學(xué)服務(wù)模式業(yè)已完成新的轉(zhuǎn)變，工作重心從藥品保障向臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)移。醫(yī)院藥品保障工作由更加專業(yè)化的醫(yī)藥流通企業(yè)參與，該模式與國外的SPD(supply，processing，distribution)相似，也稱之為醫(yī)藥SPD藥品供應(yīng)鏈延伸服務(wù)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，通過物流公司與醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)無縫銜接[2-3]，實(shí)現(xiàn)藥品從采購到儲(chǔ)存保管、下送分發(fā)、患者用藥這一全過程的物流、信息流整合優(yōu)化，在實(shí)現(xiàn)藥品全流程管理可視化和可追溯化的同時(shí)，降低各級(jí)運(yùn)營(yíng)成本。從醫(yī)藥流通企業(yè)角度看，服務(wù)內(nèi)涵進(jìn)行了前伸和后延:通過計(jì)劃(plan)、采購(obtain)、存儲(chǔ)(store)、配送(distribute)、服務(wù)(serve)等活動(dòng)，在藥品生產(chǎn)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間形成的全過程服務(wù)銜接，拓展了傳統(tǒng)意義的流通服務(wù)內(nèi)容，從而使醫(yī)藥流通企業(yè)能夠滿足當(dāng)前醫(yī)藥改革的內(nèi)部與外部需求[4]。以保障患者用藥安全有效為目標(biāo)，臨床藥學(xué)服務(wù)也亟待大批更加專業(yè)的藥學(xué)人員，從目前醫(yī)院藥師隊(duì)伍中培養(yǎng)、培訓(xùn)，以實(shí)現(xiàn)臨床藥師隊(duì)伍的擴(kuò)大，逐步滿足臨床需求。為此，上海市兒童醫(yī)院實(shí)施藥品物流延伸承諾制服務(wù)，開展藥品供應(yīng)鏈深度合作，引入醫(yī)藥流通企業(yè)專業(yè)化管理體系，提高藥品管理效率，降低藥品管理成本。

在為期2年的合作試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2014年利用醫(yī)院新的院區(qū)建設(shè)契機(jī)，在新院區(qū)全面實(shí)施藥品物流延伸承諾制服務(wù)，開展藥品供應(yīng)鏈延伸服務(wù)深度合作。由醫(yī)院主導(dǎo)，與兩家大型國有醫(yī)藥流通企業(yè)合作，建設(shè)院內(nèi)藥品物流供應(yīng)鏈管理信息化、自動(dòng)化、智能化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥品采購、存儲(chǔ)、配送、調(diào)劑、發(fā)放全程信息透明與可追溯；建立了三方共同參與的一體化藥品采購、運(yùn)營(yíng)、配送、調(diào)劑、發(fā)放管理模式，不僅醫(yī)院藥品倉庫零庫存，以藥房領(lǐng)藥為交接點(diǎn)的藥品物權(quán)轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品物流管理成本的零投入；而且，醫(yī)藥流通企業(yè)承諾調(diào)劑發(fā)藥的人力成本投入，使藥品供應(yīng)鏈延伸至藥品調(diào)劑窗口，醫(yī)院側(cè)重臨床藥師隊(duì)伍建設(shè)，關(guān)注臨床用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

1 藥品供應(yīng)鏈深度合作模式與傳統(tǒng)工作模式操作流程的區(qū)別

從表面看，藥品供應(yīng)鏈深度合作模式與傳統(tǒng)工作模式兩者區(qū)別不大，但信息流還是存在明顯不同，不僅表現(xiàn)在藥品零庫存條件下，藥品流通企業(yè)采用移倉模式配送，藥品物權(quán)依然歸屬流通企業(yè)，更體現(xiàn)在醫(yī)院通過藥品采購信息平臺(tái)操作內(nèi)容的變化。兩種不同模式的流程圖比較見圖1。

圖1 藥品供應(yīng)鏈深度合作模式與傳統(tǒng)工作模式操作流程A.藥品供應(yīng)鏈深度合作模式下操作流程圖；B.傳統(tǒng)模式下操作流程圖

2 藥品供應(yīng)鏈深度合作模式與傳統(tǒng)工作模式實(shí)踐效果

2.1 藥品采購管理

經(jīng)過4年的合作實(shí)踐探索，醫(yī)藥流通企業(yè)提供了自動(dòng)化藥品調(diào)劑服務(wù)方案，配備了全自動(dòng)藥品分發(fā)機(jī)和相關(guān)操作人員，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院藥品供應(yīng)管理的信息化、自動(dòng)化，完成藥品采購、運(yùn)營(yíng)、配送、調(diào)劑、發(fā)放一體化服務(wù)的人力投入模式，醫(yī)院藥品采購和藥品管理人員由97人減少至21人，達(dá)到了醫(yī)院院內(nèi)藥品物流管理成本“零投入”的目標(biāo)(表1)。

2.2 資金運(yùn)營(yíng)管理

醫(yī)院藥品采購管理人員減少，人力成本降低。藥品財(cái)務(wù)報(bào)表結(jié)算依據(jù)發(fā)生了變化，從傳統(tǒng)的藥庫購入量轉(zhuǎn)為藥房消耗量結(jié)算。零庫存模式直接體現(xiàn)于醫(yī)院在庫藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)的減少，見表2，利用系統(tǒng)的自動(dòng)檢索補(bǔ)貨功能，不僅提升工作效率，且藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)進(jìn)一步大幅縮短，醫(yī)藥流通企業(yè)和醫(yī)院的藥品物流成本降低。藥品供應(yīng)鏈深度合作模式與傳統(tǒng)工作模式資金運(yùn)行指標(biāo)詳見表3。

3 合作實(shí)踐成效分析

3.1 減員增效，優(yōu)化醫(yī)療

醫(yī)院與兩家醫(yī)藥流通企業(yè)三方平等的藥品供應(yīng)鏈深度合作，按照國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)范，優(yōu)化醫(yī)院藥品供應(yīng)管理流程，提高藥品供應(yīng)效率，實(shí)現(xiàn)藥品調(diào)劑自動(dòng)化、智能化，進(jìn)一步提高藥品調(diào)劑正確率。通過深度合作，本院藥學(xué)部在傳統(tǒng)藥品保障職能方面“減員增效”，藥學(xué)學(xué)科建設(shè)和工作中心向技術(shù)服務(wù)和科研轉(zhuǎn)型，醫(yī)院在總投入不增加的情況下，有更多的藥師參與臨床藥物治療，進(jìn)一步保障患者的用藥安全。窗口調(diào)劑藥師在全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的協(xié)助下，有更多的時(shí)間和精力為患者提供用藥交代與指導(dǎo)，更好地發(fā)揮專業(yè)知識(shí)，提高患者依從性，保證用藥正確性，切實(shí)體現(xiàn)藥師的職責(zé)和價(jià)值[5]。

表1 兩種模式下藥品采購過程管理比較

表2 兩種模式下藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)比較

表3 兩種模式下資金運(yùn)行效率比較

3.2 精簡(jiǎn)廠家，提供機(jī)遇

醫(yī)藥流通企業(yè)通過“藥品物流承諾制服務(wù)”的藥品供應(yīng)鏈深度合作，增加藥品增值服務(wù)內(nèi)涵，如藥品的聯(lián)合遴選和院內(nèi)的物流、人員服務(wù)，提升各自企業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和市場(chǎng)占有率。在合作實(shí)踐過程中，探索適應(yīng)醫(yī)改新模式、新機(jī)制的服務(wù)模式，為企業(yè)轉(zhuǎn)型和升級(jí)提供發(fā)展機(jī)遇。醫(yī)院與兩家醫(yī)藥流通企業(yè)三方平等合作實(shí)踐，初步實(shí)現(xiàn)了各方優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、競(jìng)爭(zhēng)合作，避免了強(qiáng)勢(shì)方壟斷，為企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)合作探索了新模式，同時(shí)藥品聯(lián)合遴選的模式，既避免了行風(fēng)建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)，也進(jìn)一步確保了藥品質(zhì)量安全和供應(yīng)充足。

3.3 全程投入，控制成本

醫(yī)藥流通企業(yè)全過程藥品物流供應(yīng)鏈延伸至藥房窗口調(diào)劑的人力成本投入服務(wù)方案，在一定程度上補(bǔ)償了部分醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，有望實(shí)現(xiàn)藥品零加成后藥物物流過程中管理成本的盈虧持平，達(dá)到醫(yī)院管理部門要求的“雙控雙降”的目標(biāo)。

3.4 共享信息，護(hù)航醫(yī)改

藥品供應(yīng)鏈深度合作模式是建立在多方“共贏”目標(biāo)之上的，醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)明確自身的戰(zhàn)略目標(biāo)，把握自身的核心優(yōu)勢(shì)，劃清資金邊界、物流邊界、信息邊界，精誠合作，共同承擔(dān)藥品供應(yīng)管理成本，共同分擔(dān)醫(yī)藥產(chǎn)品管理與供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，彼此之間充分建立信任和信息共享機(jī)制，克服信息不對(duì)稱造成的供應(yīng)鏈相對(duì)封閉、孤立的弊端，實(shí)現(xiàn)服務(wù)成效最大化，杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，緩解患者“看病難、看病貴”問題，逐步實(shí)現(xiàn)中央關(guān)于“醫(yī)改”的總目標(biāo)。