黃建權(quán)，許姜姜，楊巧玲，高 潔，孫華君

(上海市兒童醫(yī)院：a.藥學(xué)部，b.院感辦，上海 200062)

清潔手術(shù)如不存在高危因素，通常無需預(yù)防性使用抗菌藥物。但在臨床工作中，清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物現(xiàn)象一度極為普遍，曾有報道小兒腹股溝疝手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防使用率高達100%[1-2]。經(jīng)過為期3年(2011—2013年)的抗菌藥物專項整治后，該現(xiàn)象得到明顯改善[3-6]。根據(jù)《2013 年全國抗菌藥物專項整治方案》和國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號附件《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)文件精神：骨科清潔手術(shù)中的擇期內(nèi)固定取出術(shù)一般不推薦預(yù)防用藥，但在臨床實際工作中，該類手術(shù)的預(yù)防用藥情況依然存在。為評價預(yù)防使用抗菌藥物是否與術(shù)后切口感染相關(guān)，上海市兒童醫(yī)院藥學(xué)部聯(lián)合院感辦對骨科2015年7月至2017年6月期間擇期內(nèi)固定取出術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防用藥情況展開了調(diào)查，為進一步加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

按骨科擇期內(nèi)固定取出術(shù)病例號逐例檢索醫(yī)院信息系統(tǒng)，查閱2016—2017年出院的住院患兒的病歷資料。摘錄患兒的性別、年齡、體溫、血常規(guī)檢查數(shù)據(jù)、是否預(yù)防使用抗菌藥物、是否繼發(fā)切口感染和術(shù)后住院時間等數(shù)據(jù)。根據(jù)是否預(yù)防使用抗菌藥物，將患兒分為預(yù)防使用抗菌藥物組(簡稱“用藥組”)和未預(yù)防使用抗菌藥物組(簡稱“未用藥組”)；再根據(jù)手術(shù)是否涉及關(guān)節(jié)，將患兒分為涉及關(guān)節(jié)手術(shù)組(簡稱“涉及關(guān)節(jié)組”)和未涉及關(guān)節(jié)手術(shù)組(簡稱“未涉及關(guān)節(jié)組”)。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共統(tǒng)計手術(shù)病例421例，其中用藥組71例(涉及關(guān)節(jié)22例，未涉及關(guān)節(jié)49例)，未用藥組350例(涉及關(guān)節(jié)59例，未涉及關(guān)節(jié)291例)，所有病例的手術(shù)時間均<2 h。

2.1 術(shù)前資料比較

2.1.1一般資料

兩組患兒中，男性262例，女性159例；用藥組和未用藥組的平均年齡分別為7 (4, 11)歲和8.4 (5, 12)歲；用藥組(涉及關(guān)節(jié))和未用藥組(涉及關(guān)節(jié))的平均年齡分別為4 (3, 6)歲和4 (3, 7)歲；用藥組(未涉及關(guān)節(jié))和未用藥組(未涉及關(guān)節(jié))的平均年齡分別為10 (5, 12)歲和9.25 (6, 12)歲，各組年齡經(jīng)U檢驗，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.1.2術(shù)前實驗室檢查

用藥組和未用藥組的C反應(yīng)蛋白(CRP)經(jīng)U檢驗，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.784)；用藥組和未用藥組的白細胞(WBC)計數(shù)、中性細胞(N)計數(shù)、中性細胞百分比(N%)、淋巴細胞(L)計數(shù)和淋巴細胞百分比(L%)經(jīng)t檢驗，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1；涉及關(guān)節(jié)的用藥組和未用藥組以及未涉及關(guān)節(jié)的用藥組和未用藥組血常規(guī)數(shù)據(jù)見表1，經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可認為用藥組和未用藥組、涉及關(guān)節(jié)的用藥組和未用藥組、未涉及關(guān)節(jié)的用藥組和未用藥組的患兒術(shù)前基本情況一致。

表1 兩組患兒術(shù)前血常規(guī)檢查結(jié)果

2.1.3手術(shù)醫(yī)生職稱

用藥組和未用藥組的手術(shù)醫(yī)生職稱分布見表2，高級職稱和非高級職稱比例經(jīng)χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；涉及關(guān)節(jié)的用藥組和未用藥組手術(shù)醫(yī)生職稱分布以及未涉及關(guān)節(jié)的用藥組和未用藥組手術(shù)醫(yī)生職稱分布見表2，經(jīng)檢驗發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？烧J為在用藥組和未用藥組、涉及關(guān)節(jié)的用藥組和未用藥組、未涉及關(guān)節(jié)的用藥組和未用藥組中，醫(yī)生是否具有高級職稱與是否預(yù)防使用抗菌藥物不相關(guān)。

在涉及與不涉及關(guān)節(jié)手術(shù)的醫(yī)生中， 高級職稱與非高級職稱醫(yī)生的比例分別為37.0/63.0和35.0/65.0， 兩組的職稱比例經(jīng)χ2檢驗， 發(fā)現(xiàn)差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)， 詳見表2。 可以認為手術(shù)的復(fù)雜程度與醫(yī)生的職稱高低沒有相關(guān)性。

表2 兩組患兒手術(shù)醫(yī)生職稱分布情況[n(%)]

2.2 術(shù)后資料比較

2.2.1術(shù)后實驗室檢查

因術(shù)后患兒無特殊情況，所有患兒均未行術(shù)后實驗室檢查，且均正常出院。

2.2.2術(shù)后切口感染事件

所有患兒均未發(fā)生切口感染事件。

2.2.3術(shù)后住院天數(shù)

用藥組和未用藥組的術(shù)后平均住院時間分別為(1.80±1.24) d和(1.27±0.61) d；用藥組(涉及關(guān)節(jié))和未用藥組(涉及關(guān)節(jié))的術(shù)后平均住院時間分別為(2.50±1.10) d和(1.73±0.94) d；用藥組(未涉及關(guān)節(jié))和未用藥組(未涉及關(guān)節(jié))的術(shù)后平均住院時間分別為(1.49±1.18) d和(1.18±0.47) d，各組的術(shù)后平均住院時間經(jīng)t檢驗，發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3，可以認為不論是否涉及關(guān)節(jié)手術(shù)，預(yù)防用藥組的術(shù)后平均住院時間因使用抗菌藥物而被延長。

表3 兩組患兒術(shù)后平均住院天數(shù)統(tǒng)計(t/d)

3 討論

本次調(diào)查的兩組患兒術(shù)后均未發(fā)生切口感染問題，兩組患兒的年齡構(gòu)成差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。預(yù)防用藥組存在1例術(shù)后發(fā)熱的病例，根據(jù)病程記錄：該例女性患兒持續(xù)發(fā)熱約1 d，在口服布洛芬混懸劑(2 g:100 ml)5 ml后緩解，整個病程共使用了3次退熱藥，未描述發(fā)熱原因；術(shù)后病程記錄中手術(shù)切口并無異常，可以認為發(fā)熱與切口感染無關(guān)。

清潔手術(shù)的切口感染因素主要包括患者的自身狀況和手術(shù)醫(yī)生的操作環(huán)境兩個方面。本次調(diào)查的擇期內(nèi)固定取出術(shù)患兒均無基礎(chǔ)疾病，術(shù)前的血常規(guī)檢查雖有異常值，但病程記錄顯示未予處理，可認為醫(yī)生判讀異常值無臨床意義，即患兒自身狀況良好；對術(shù)前感染指標(biāo)的統(tǒng)計分析證實兩組患兒的CRP和血常規(guī)檢驗值差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此各組患兒的術(shù)前基本情況一致。術(shù)后患兒均未行CRP和血常規(guī)檢查。

消毒和無菌操作在預(yù)防切口感染中的地位比較重要[7-8]，本次調(diào)查的術(shù)前規(guī)范化消毒和術(shù)中無菌操作均嚴(yán)格按照要求執(zhí)行；切口感染與手術(shù)時間密切相關(guān)，本次調(diào)查的所有病例手術(shù)時間均<2 h；此外，涉及關(guān)節(jié)手術(shù)的高級職稱醫(yī)生比例與不涉及關(guān)節(jié)組的基本一致(P>0.05)，可以認為醫(yī)生的職稱高低與是否操作涉及關(guān)節(jié)的手術(shù)不相關(guān)，這也從一個側(cè)面說明內(nèi)固定取出術(shù)相對骨科其他手術(shù)而言是一類相對簡單的手術(shù)；而統(tǒng)計分析還發(fā)現(xiàn)用藥組和未用藥組的手術(shù)醫(yī)生職稱比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可以推測高級職稱并不會改變醫(yī)生的用藥習(xí)慣，這一結(jié)果提醒臨床藥師和院感辦在進行關(guān)于圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的宣傳時，不可忽視對高年資醫(yī)生的培訓(xùn)。

在預(yù)防用藥對術(shù)后住院時間的影響方面，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即未用藥組的術(shù)后住院時間更短。兩組患兒術(shù)后病程記錄描述并未發(fā)現(xiàn)異常情況，因此無法明確術(shù)后繼續(xù)用藥的原因，可認為術(shù)后繼續(xù)預(yù)防用藥客觀上延長了患兒的術(shù)后平均住院時間，而未用藥組由于后續(xù)不再有藥物治療的問題，家長也更容易接受醫(yī)生的出院安排，不僅提高了外科病房的床位周轉(zhuǎn)率，還減少了患兒的醫(yī)療費用支出。

骨科內(nèi)固定取出術(shù)屬于清潔手術(shù)，對圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物需要加大對各級別臨床醫(yī)生宣傳最新抗菌藥物合理使用的文件[9]精神的力度，建議先從不涉及關(guān)節(jié)的手術(shù)入手，逐步糾正各級醫(yī)生的預(yù)防用藥行為，增加醫(yī)生對手術(shù)切口安全的信心，從而降低該類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的比例。