李忠偉

〔摘要〕以一例社交焦慮的初中生為對(duì)象，依據(jù)社交焦慮的認(rèn)知行為概念化模型對(duì)其回避、情緒驅(qū)動(dòng)進(jìn)行解析，在此基礎(chǔ)上制定暴露與替代行為結(jié)合認(rèn)知技術(shù)的干預(yù)策略，開(kāi)展為期11周14次的咨詢。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）等對(duì)其癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行測(cè)評(píng)和干預(yù)。11周結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示來(lái)訪者焦慮和抑郁的情緒均有明顯下降，回避行為明顯減少，情緒驅(qū)動(dòng)被大量替代，社會(huì)功能恢復(fù)正常。這說(shuō)明，社交焦慮的認(rèn)知理論和行為理論能有效指導(dǎo)個(gè)案概念化的建構(gòu)和咨詢實(shí)踐。

〔關(guān)鍵詞〕社交焦慮；個(gè)案概念化；認(rèn)知行為療法（CBT）；個(gè)案研究

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2019）02-0041-05

社交焦慮癥（Social Anxiety Disorder ，SAD），患有一般的社交恐懼癥的人會(huì)對(duì)大部分或所有的社交場(chǎng)合都感到害怕，當(dāng)個(gè)體處在被他人關(guān)注的社交或工作場(chǎng)合，會(huì)感到明顯和持久的害怕，同時(shí)伴有臉紅、出汗、顫栗、惡心和注意力不集中等植物性神經(jīng)功能紊亂癥狀，并主動(dòng)采取回避行為且伴隨痛苦體驗(yàn)。同時(shí)，社交焦慮個(gè)體特別害怕外界對(duì)自身的負(fù)性評(píng)價(jià)。

認(rèn)知行為治療（Cognitive-behavioral Therapy，CBT）是整合了認(rèn)知理論和行為理論對(duì)社交焦慮（SAD）的心理病理機(jī)制所做出的解釋，是目前干預(yù)青少年SAD非常安全有效的療法。SAD認(rèn)知理論認(rèn)為，正常人對(duì)于一定的場(chǎng)所或環(huán)境也會(huì)有擔(dān)心害怕，這種心理大多能自行消除，不會(huì)引起不良的行為；而SAD患者持續(xù)地體驗(yàn)這種恐懼，他們將注意轉(zhuǎn)到自身，用自身內(nèi)部的信息來(lái)推斷他人對(duì)自己的認(rèn)知，自我關(guān)注與知覺(jué)社會(huì)情境的危險(xiǎn)性這兩個(gè)環(huán)節(jié)之間構(gòu)成了惡性循環(huán)，出于自我保護(hù)的目的，會(huì)采取一些回避行為。進(jìn)一步來(lái)看，個(gè)體的這種負(fù)性解釋與其更深層次的不合理信念有關(guān)。認(rèn)知理論認(rèn)為，焦慮障礙的主要不合理信念有三類：高估危險(xiǎn)發(fā)生的可能性、災(zāi)難化結(jié)果、低估應(yīng)付能力。研究表明，聚焦于修正個(gè)體的思維陷阱的認(rèn)知干預(yù)具有良好的效果。

SAD行為理論認(rèn)為，當(dāng)個(gè)體采取一系列回避行為來(lái)回避焦慮情緒體驗(yàn)時(shí)，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)有效，于是個(gè)體會(huì)傾向于越來(lái)越多使用這些回避行為（負(fù)強(qiáng)化原理）。但長(zhǎng)期來(lái)看，回避行為會(huì)阻礙大腦對(duì)焦慮情緒的習(xí)慣化過(guò)程。也使個(gè)體沒(méi)有機(jī)會(huì)對(duì)預(yù)期威脅進(jìn)行新的評(píng)價(jià)和學(xué)習(xí)，因此會(huì)導(dǎo)致負(fù)面預(yù)期被強(qiáng)化、應(yīng)對(duì)能力降低、對(duì)誘發(fā)線索的閾值降低，惡性循環(huán)加重了社交回避癥狀。依據(jù)這一原理，Beck等人發(fā)展出了暴露技術(shù)，能有效提高個(gè)體的誘發(fā)閾值。Foa等提出的情緒加工理論（EPT）進(jìn)一步印證了暴露過(guò)程中認(rèn)知改變的重要性。

在CBT中，依據(jù)上述理論對(duì)來(lái)訪者的線索進(jìn)行行為功能分析，依此制定干預(yù)策略，需要以“個(gè)案概念化”作為指導(dǎo)。本文著重探討如何從認(rèn)知行為理論的視角做出個(gè)案概念化并選擇咨詢技術(shù)。

一、個(gè)案基本資料

小哲（化名），獨(dú)生子，7年級(jí)學(xué)生（五四學(xué)制），身高165厘米，五官端正，較胖。因?yàn)樯险n聽(tīng)不進(jìn)去，晚上睡不著，白天沒(méi)精神，教師批評(píng)他，同學(xué)不喜歡他，媽媽也總是指責(zé)他，現(xiàn)在很害怕進(jìn)校門，一走進(jìn)學(xué)校就感覺(jué)所有的人都議論他嘲笑他，會(huì)心跳加速，出汗，口干舌燥，坐立不安。兩周前一節(jié)化學(xué)課被老師點(diǎn)名提問(wèn)，結(jié)果腦子一片空白，差點(diǎn)暈過(guò)去，放學(xué)后就回家了，堅(jiān)決不上學(xué)。

小哲媽媽是普通工人，父親去世6年，他從小跟著姥姥長(zhǎng)大，父親去世后媽媽對(duì)小哲的期望值特別高，總教育他要有出息。而小哲的性子慢，做事拖拉，因?yàn)閷W(xué)習(xí)的事媽媽幾乎天天批評(píng)指責(zé)他，而且也常常打他。進(jìn)入初中后小哲開(kāi)始覺(jué)得聽(tīng)課越來(lái)越困難，擔(dān)心回答不上老師的提問(wèn)會(huì)惹來(lái)嘲笑與議論，慢慢地上所有課都不敢抬頭，下課也不敢跟同學(xué)說(shuō)話，寫(xiě)作業(yè)也靜不下心來(lái)，逐漸地作業(yè)也不寫(xiě)了，開(kāi)始找各種理由不上學(xué)，還時(shí)常逃學(xué)。小哲無(wú)重大軀體疾病史，家庭也無(wú)精神病史。

來(lái)訪前小哲已經(jīng)兩周沒(méi)有上學(xué)了，這兩周吃不好睡不好，很糟糕。小哲在網(wǎng)上找了相關(guān)理論，強(qiáng)烈要求母親帶他來(lái)心理咨詢，希望早點(diǎn)回到學(xué)校。因此，筆者是在有精神科背景的督導(dǎo)師的督導(dǎo)下開(kāi)展咨詢工作。

二、癥狀評(píng)估

（一）基礎(chǔ)情緒評(píng)估

小哲初來(lái)時(shí)SAS標(biāo)準(zhǔn)得分64（臨界值為50分），SDS標(biāo)準(zhǔn)得分46，抑郁指數(shù)為0.57，提示為輕度抑郁，交往焦慮量表（IAS）得分54，提示重度焦慮，社交恐懼癥自評(píng)量表（SPS）得分33，提示為中度恐懼。

（二）社交焦慮的癥狀評(píng)估

1.誘發(fā)線索評(píng)估

當(dāng)前令小哲感到焦慮的情境（誘發(fā)線索）主要是學(xué)校內(nèi)有關(guān)的情境，包括上課聽(tīng)講、與同學(xué)交流、自己的學(xué)習(xí)成績(jī)。

2.不合理信念評(píng)估

上課聽(tīng)講一旦不認(rèn)真就完了，大家都會(huì)嘲笑我，看來(lái)在學(xué)習(xí)上我就是個(gè)笨蛋，努力學(xué)習(xí)了成績(jī)也上不去，就更丟臉了，我學(xué)不好造成了媽媽的不幸。

3.回避行為的評(píng)估

小哲發(fā)展出不同的回避行為來(lái)緩解焦慮。比如上課干脆不聽(tīng)了，作業(yè)也不寫(xiě)了，不上學(xué)，跟媽媽吵架。

三、個(gè)案概念化

（一） SAD行為功能分析

SAD的行為功能分析主要功能是，從認(rèn)知理論和行為理論的視角來(lái)理解回避行為的發(fā)展與維持的機(jī)制。在評(píng)估的基礎(chǔ)上整理出4條主要的誘發(fā)線索進(jìn)行具體分析，重點(diǎn)來(lái)理解回避行為的短期效果是降低了焦慮情緒體驗(yàn)，但這種負(fù)強(qiáng)化會(huì)導(dǎo)致后續(xù)出現(xiàn)更多的回避行為。

（二）思維陷阱分析

小哲主要的思維陷阱表現(xiàn)出以下三類：“高估危險(xiǎn)”，小哲的化學(xué)課確實(shí)困難，他開(kāi)始覺(jué)得所有的課都開(kāi)始變難了，都聽(tīng)不懂；“災(zāi)難化后果”學(xué)習(xí)成績(jī)不好會(huì)讓媽媽很傷心，讓她更不幸；“低估自己”，我的能力就是差，老師同學(xué)都不喜歡我，甚至嘲笑我。

（三）概念化總體模型

在已有的社交焦慮研究的基礎(chǔ)上，本案的督導(dǎo)師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“社交焦慮的認(rèn)知行為概念化模型圖（圖1）”。此模型圖的左邊是誘發(fā)刺激，上邊虛線框內(nèi)部分是對(duì)誘發(fā)線索的認(rèn)知、行為和感受的反應(yīng)，是個(gè)體當(dāng)下的主要癥狀，也是干預(yù)的主要內(nèi)容。下半部分是從縱向發(fā)展的視角來(lái)理解個(gè)體為什么會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)在的社交焦慮癥狀。這可能與個(gè)體的生物因素和成長(zhǎng)經(jīng)歷、核心的信念和自動(dòng)化思維有關(guān)，個(gè)體的信念系統(tǒng)與認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)相連接，又與生理和心理易感性相關(guān)。

在此模型圖的指導(dǎo)下對(duì)小哲進(jìn)行個(gè)案概念化解析。在其早期的生活經(jīng)歷中，簡(jiǎn)單粗暴的家庭教養(yǎng)方式、父親去世的創(chuàng)傷、母親不合理的期望、自己的慢性格形成了諸如“我很笨、學(xué)習(xí)不好就是沒(méi)有出息、努力也學(xué)不好就是笨蛋、成績(jī)差讓媽媽更不幸”的災(zāi)難化和低估自己的信念。之后的成長(zhǎng)中，上述信念與特定生活經(jīng)驗(yàn)（化學(xué)課跟不上、老師的指責(zé)、媽媽的打罵等）相互作用，使小哲對(duì)與學(xué)習(xí)有關(guān)的人、學(xué)校這一特殊環(huán)境特別敏感，而自己又缺少應(yīng)付的能力，當(dāng)走進(jìn)學(xué)?；蛘邔W(xué)校附近時(shí)便會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮，為了避免產(chǎn)生這種情緒體驗(yàn)，于是生出了許多回避行為以緩解焦慮，但也由此進(jìn)入了惡性循環(huán)。

四、干預(yù)策略與咨詢過(guò)程

（一）輔導(dǎo)目標(biāo)

（1）能正確理解同學(xué)、老師對(duì)自己的評(píng)價(jià)，認(rèn)清母親對(duì)自己的真實(shí)情感，幫助其理清思路，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知，減少情緒反應(yīng)，改善睡眠。

（2）改善與母親的溝通方式，重新審視與母親的關(guān)系，得到母親的理解與支持，同時(shí)也理解母親的苦心。

（二）輔導(dǎo)過(guò)程

在個(gè)案概念化的指導(dǎo)下，制定了對(duì)小哲的具體干預(yù)策略并商定具體的咨詢計(jì)劃。共14次咨詢，其中5～12次是主要的暴露階段，每周2次，其余每周一次。

1.心理教育：回避行為的惡性循環(huán)

本模塊對(duì)應(yīng)咨詢過(guò)程的第1～2次（第一階段），主要是引導(dǎo)小哲識(shí)別目前焦慮誘發(fā)線索，并進(jìn)行行為功能分析（表1）。重點(diǎn)理清回避行為與想法（認(rèn)知偏差）的關(guān)系。

2.針對(duì)焦慮情緒的敏感性：覺(jué)察—接納—放松訓(xùn)練

考慮到小哲自身的成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)和性格特點(diǎn)，他長(zhǎng)期持續(xù)地體驗(yàn)著恐懼、焦慮情緒，咨詢師在3～4次的咨詢中教會(huì)小哲對(duì)情緒的覺(jué)察、接納和放松的技術(shù)，通過(guò)家庭作業(yè)訓(xùn)練，以降低其生理喚起程度和總體焦慮水平。

在這一階段的輔導(dǎo)中，發(fā)現(xiàn)小哲一開(kāi)始投入很好，能認(rèn)真完成行為作業(yè)，在認(rèn)知改變上也有較大的進(jìn)步，但是發(fā)現(xiàn)他在評(píng)價(jià)母親和他人的時(shí)候有明顯的攻擊式防御機(jī)制。而且面對(duì)較復(fù)雜的作業(yè)時(shí)會(huì)出現(xiàn)偷懶的情況。

通過(guò)心理劇讓小哲和小哲母親都重新檢驗(yàn)了日常溝通中的不合理方式，兩人對(duì)自己的行為都感到極為震驚，以前從沒(méi)想過(guò)自己的行為和語(yǔ)言會(huì)這么傷人，在總結(jié)階段兩人都對(duì)自己進(jìn)行了反省。通過(guò)結(jié)構(gòu)性會(huì)談兩人在認(rèn)知層面有了更全面的提升，另外通過(guò)輔助繪畫(huà)療法更加深入地了解了小哲的心理防御機(jī)制、沖突和退行。

3.針對(duì)社交焦慮認(rèn)知：認(rèn)知技術(shù)

本模塊與接下來(lái)的暴露訓(xùn)練是干預(yù)的重點(diǎn)。幫助小哲通過(guò)對(duì)現(xiàn)實(shí)情境的“解釋/評(píng)估”進(jìn)行認(rèn)知重建，對(duì)應(yīng)第5～6次咨詢。通過(guò)蘇格拉底式提問(wèn)、尋證等認(rèn)知技術(shù)，引導(dǎo)小哲對(duì)誘發(fā)刺激進(jìn)行認(rèn)知重建。例如，針對(duì)出現(xiàn)的高估危險(xiǎn)解釋“我肯定聽(tīng)不懂”，讓小哲明白了只是部分學(xué)科的部分內(nèi)容聽(tīng)不懂，哪怕再難的學(xué)科一節(jié)課中也是部分內(nèi)容聽(tīng)不懂，聽(tīng)不懂的概率其實(shí)較小，沒(méi)有必要擔(dān)心所有課程。對(duì)于另外的擔(dān)心也采用相似的工作方式，小哲的不合理信念開(kāi)始松動(dòng)，焦慮降低。

4.針對(duì)回避行為：暴露、放松技術(shù)

這是整個(gè)咨詢的主要階段，咨詢的頻率增加到1周2次，共6次，3周。首先與小哲一起針對(duì)表1的線索制定出暴露等級(jí)（一共列出5個(gè)等級(jí)，見(jiàn)表2）。

有些暴露在咨詢室無(wú)法實(shí)現(xiàn)，所以現(xiàn)場(chǎng)暴露主要是寫(xiě)作業(yè)、跟同學(xué)老師交流有關(guān)的事項(xiàng)。從等級(jí)表上中等強(qiáng)度的任務(wù)開(kāi)始暴露，直到小哲對(duì)這一刺激“習(xí)慣化”后再過(guò)渡到下一等級(jí)。每次60～90分鐘，不斷提醒想著讓自己焦慮的想法，每隔5分鐘報(bào)告自己的焦慮水平。一次典型的暴露過(guò)程中焦慮分值隨時(shí)間變化過(guò)程如圖2所示（以第3個(gè)等級(jí)暴露為例）。每次暴露結(jié)束后，與小哲討論焦慮分值上升與下降的點(diǎn)，討論實(shí)際暴露結(jié)果與預(yù)期的差別，不斷與暴露原理相連接，鞏固已經(jīng)發(fā)生的認(rèn)知改變。在咨詢外要進(jìn)行相應(yīng)的較密集的暴露練習(xí)。

這一階段是輔導(dǎo)的主體階段，從輔導(dǎo)目標(biāo)上著手，改變小哲的認(rèn)知和行為，改善他與母親的溝通模式，幫他學(xué)會(huì)管理好自己的情緒。咨詢中，我并不拘泥于一種方法，而是根據(jù)輔導(dǎo)的情況及時(shí)調(diào)整，靈活運(yùn)用不同的咨詢技術(shù)。有些方法是在沒(méi)有預(yù)設(shè)的情況下因?yàn)橥话l(fā)事件而臨時(shí)使用，這讓整個(gè)輔導(dǎo)過(guò)程有趣、順暢。

1.在認(rèn)知的轉(zhuǎn)變上主要以結(jié)構(gòu)性會(huì)談為主。通過(guò)會(huì)談澄清小哲的核心錯(cuò)誤觀念，重新評(píng)估自己，對(duì)思維陷阱（高估危險(xiǎn)、災(zāi)難化后果、低估自我能力）進(jìn)行了澄清、面質(zhì)和心理教育。

2.采用繪畫(huà)療法。在談話不順暢，或者小哲的自我覺(jué)察困難的時(shí)候，我會(huì)靈活地運(yùn)用繪畫(huà)療法，通過(guò)自由繪畫(huà)與命題繪畫(huà)相結(jié)合，從更多角度來(lái)了解小哲的困惑。

3.靈活運(yùn)用敘事療法。第二階段一開(kāi)始我就對(duì)小哲進(jìn)行了問(wèn)題外化的心理教育，讓他明白“小哲的問(wèn)題≠小哲”，每個(gè)人都有解決自己?jiǎn)栴}的能力。

4.心理劇是重要手段。根據(jù)預(yù)設(shè)的目標(biāo)，為了更快地建立起小哲與母親的良性互動(dòng)，推動(dòng)積極的溝通，通過(guò)設(shè)計(jì)不同的場(chǎng)景、角色的互換、觀眾的評(píng)價(jià)等豐富小哲與母親的感知角度，讓小哲與母親都能學(xué)會(huì)換位思考，而不是以自我情感為中心，解除習(xí)慣性的思維模式。

5.預(yù)防復(fù)發(fā)：鞏固技能，促進(jìn)應(yīng)用

第13～14次，回顧咨詢目標(biāo)，總結(jié)咨詢的收獲。小哲在學(xué)校中邊恢復(fù)入學(xué)邊練習(xí)，所以結(jié)果也是一個(gè)鞏固的過(guò)程，效果很好。

五、咨詢結(jié)果

本案例共進(jìn)行了14次咨詢，持續(xù)11周，取得了較好的效果。小哲的SAS分值從初始的64分降到34分，明顯低于臨界值50分；SDS分值從46分降到33分；交往焦慮量表（IAS）降到30分，提示為輕度焦慮；社交恐懼癥自評(píng)量表得分17，提示為輕度恐懼。小哲的情緒障礙明顯降低，學(xué)習(xí)功能基本恢復(fù)。

小哲印象最深的反饋就是在“暴露練習(xí)中”，“有時(shí)候真的抬起頭來(lái)，慢慢地也就能理性地分析事實(shí)了，其實(shí)很多結(jié)果都是我自己想象出來(lái)的，事實(shí)上別人真的并沒(méi)有那么關(guān)注我，即使回答錯(cuò)了問(wèn)題也沒(méi)那么糟糕，別人也沒(méi)有嘲笑我?！毙≌芤脖硎咀约捍_實(shí)在學(xué)習(xí)上有偏科，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诔踔邢陆递^大，但是完全可以補(bǔ)回來(lái)，對(duì)于自己的缺點(diǎn)，他覺(jué)得有些缺點(diǎn)真的要有勇氣去接受。

六、討論與反思

本案例在社交焦慮認(rèn)知行為概念化模型的指導(dǎo)下，對(duì)一例經(jīng)精神科醫(yī)生診斷為社交焦慮的初中生采用認(rèn)知技術(shù)結(jié)合行為技術(shù)的干預(yù)策略，取得了較好的效果，印證了之前的設(shè)想，概念化模型對(duì)個(gè)案咨詢過(guò)程起到了引領(lǐng)作用。

總之，概念化過(guò)程是個(gè)綜合分析的過(guò)程，需要整合多方因素，層層剝離抽象思維，對(duì)來(lái)訪者的核心癥狀進(jìn)行概念化，從而對(duì)來(lái)訪者“人”做出整體分析。本文以王建平教授的模型圖來(lái)整合“癥狀”與“人”的橫向和縱向兩條線，為整個(gè)咨詢過(guò)程指明了方向。橫向上看，在“癥狀”模型里體現(xiàn)了回避行為惡性循環(huán)機(jī)制，即對(duì)于情境有危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，及回避行為的短期獲益和長(zhǎng)期加重的后果；縱向上看，則把“癥狀”與個(gè)體的成長(zhǎng)過(guò)程和早期經(jīng)驗(yàn)形成的系統(tǒng)聯(lián)系及易感性認(rèn)知系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)。成年前的一些負(fù)性經(jīng)歷，成長(zhǎng)過(guò)程的不良教育，過(guò)高的期待都可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)體的認(rèn)知易感，形成自我評(píng)價(jià)過(guò)低，過(guò)分關(guān)注自我等，從而形成社交焦慮?；趯?duì)個(gè)體的整體理解，干預(yù)后的改變就會(huì)超越“癥狀”，更加深入。就像小哲所說(shuō)，當(dāng)確實(shí)明白了自己的缺點(diǎn)后，反而平靜多了，這是積極的接納。

概念化過(guò)程在干預(yù)中也是一個(gè)心理教育的過(guò)程。對(duì)于小哲來(lái)說(shuō)，青春期也是進(jìn)行心理教育的重要時(shí)期，這會(huì)讓他對(duì)整個(gè)概念化過(guò)程有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也是對(duì)自己的信念、思維陷阱的認(rèn)知，明白了干預(yù)的策略和技術(shù)的原理，對(duì)于他的訓(xùn)練動(dòng)機(jī)有很大的幫助。例如，越是想好好聽(tīng)課，效果越差，所以干脆不聽(tīng)了。這與自己努力學(xué)的初衷是相悖的。為什么這種情緒會(huì)反復(fù)出現(xiàn)并越來(lái)越嚴(yán)重呢？在早期的行為功能分析表中與小哲一起填寫(xiě)討論，這讓小哲明白了“想法”和“行為”是兩大切入點(diǎn)的原理，后續(xù)在暴露時(shí)也就能比較好執(zhí)行下去。

致謝：本案例的撰寫(xiě)及發(fā)表均得到來(lái)訪的知情同意。

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（作者單位：山東省煙臺(tái)市芝罘區(qū)塔山小學(xué)，煙臺(tái)，264009）

編輯/衛(wèi) 虹 終校/肖亦華