楊學貞，蔣 旭，王 華，朱宏建

1蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 蚌埠 233000；2北京武警總醫(yī)院泌尿外科，北京 100039

血精既包括肉眼可見的精液中帶有血液，也包括在偶然檢查中發(fā)現(xiàn)的鏡下血精，病因包括多方面[1-2]。血精常規(guī)多以抗炎加中醫(yī)藥輔助治療、局部理療或局部用藥如精囊穿刺藥物灌注，全身用藥為主，但由于精囊血運差，效果往往不很理想，若血精患者經(jīng)過至少4周保守抗炎治療后效果欠佳或就診前3月內血精癥狀發(fā)作2次及以上即可診斷為頑固性血精[3]。對保守治療無效的患者可采用開放手術切除精囊，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點[4]。即使腹腔鏡技術進行的精囊手術，仍需建立人為通道，且需要進行較為復雜的膀胱周圍分離，尋找精囊具有一定的技術難度和要求，也有切除精囊的風險。隨著腔內技術的不斷改進，治療手段也不斷地更新，創(chuàng)傷越來越小。部分診斷性研究[5-9]為以后應用精囊鏡技術治療精囊疾病打下了良好的基礎。近年來，精囊鏡技術不斷成熟發(fā)展，已成為部分醫(yī)院泌尿男科常規(guī)檢查和治療方法。

目前關于精囊鏡技術診治頑固性血精的文獻在手術經(jīng)驗總結和簡單有效的綜合治療方面尚存在欠缺。經(jīng)尿道F4.5/6輸尿管鏡進行精囊鏡檢是一種微創(chuàng)治療方法，本文對19例難治性血精患者實施了該技術進行治療，總結了精囊鏡手術技巧、血精等精囊疾病綜合治療經(jīng)驗，為臨床醫(yī)生診治精囊疾病提供了非常有價值的建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

19例患者，年齡29～55歲（42.0±13.0歲），血精病史6月～3年（21.0±15.0月）。術前前列腺液培養(yǎng)顯示其中8例患者細菌培養(yǎng)陽性，致病菌分別是大腸桿菌3例，金黃色葡萄球菌1例，表淺葡萄球菌2例，變形桿菌1例，溶血性葡萄球菌1例。直腸B超（TRUS）對14例患者提示為精囊炎，主要顯示為精囊擴張、射精管擴張。術前CT掃描發(fā)現(xiàn)精囊小結石5例，大小0.3～0.6，其中1例為雙側伴發(fā)結石；3例5側微小息肉（術后病理回報為炎性息肉）。既往無精囊、前列腺介入治療病史。

1.2 方法

術前常規(guī)直腸指檢，前列腺液培養(yǎng)加藥敏，經(jīng)TRUS，精囊MRI或CT掃描，血PSA等檢查排除精囊腫瘤、結核、前列腺癌。手術取腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，F(xiàn)4.5/6輸尿管鏡經(jīng)尿道外口逆行進入到后尿道，找到精阜，直視下進入精阜腔，仔細檢查精阜腔后，后退輸尿管鏡至精阜開口處，輕度沖水，于其外側尋找左側射精管開口，置入斑馬導絲，沿斑馬導絲經(jīng)輸尿管鏡擴張后進入左側精囊腔，見精囊腔多呈多房性囊性結構，其內囊壁粘膜充血，囊腔明顯擴張，無明顯出血點，有陳舊性血性粘液樣液體，細小血塊潴留或精囊結石（圖1A）。用生理鹽水沖洗凈精囊血塊；合并精囊結石者用鈥激光碎石并沖出（圖1B），大者以抓鉗取出；發(fā)現(xiàn)息肉切除后做病理檢查。術中喹諾酮類藥物如左氧氟沙星注射液精囊保留灌注（術前前列腺液培養(yǎng)陽性，且藥敏試驗明確者應考慮做敏感抗生素保留灌注），然后退出輸尿管鏡。同法處理右側精囊，術后留置導尿管2～3 d，術后常規(guī)抗感染治療，并應用非那雄胺治療4周（5 mg，2次/d，口服），禁欲1月，隨訪6月～1年。

圖1 術中進鏡及碎石

2 結果

19例患者中，18例（94.74%）獲成功地進行雙側精囊鏡檢、沖洗和藥物保留灌注，血精均消失，其中1例成功地行單側（患側）精囊鏡檢、治療。隨訪6月～1年，1例復發(fā)病例經(jīng)敏感抗生素抗炎治療后好轉。全部鏡檢、治療無直腸及周圍臟器損傷，未出現(xiàn)附睪炎、逆行射精等并發(fā)癥。

3 討論

精囊鏡技術在治療精囊炎及血精癥較常規(guī)藥物與精囊穿刺置管優(yōu)勢明顯[10]。那么精囊鏡技術治療血精的遠期效果怎么樣？筆者認為，進入精阜腔后未探及射精管開口，未成功進入精囊，但清除了精阜腔內炎性物質及擴張精阜開口，近期血精癥狀有所改善，但遠期效果不佳，若成功進入精囊處理炎癥、結石、囊腫等病灶，隨訪證明遠期效果佳[11]。對于由于射精管梗阻導致的精液量減少或無精癥患者，精囊鏡手術也具有良好的治療效果[12]。術前經(jīng)直腸超聲檢查、精囊MRI或CT掃描均能對精囊及其周圍結構有比較全面的了解。如經(jīng)直腸超聲檢查能夠清晰顯示前列腺、精囊及其周圍的解剖關系，可以準確顯示精囊、前列腺、射精管的病變。MRI具有無創(chuàng)及三維成像，軟組織對比度好，對液體性質判斷較明確等優(yōu)勢。CT對精囊結石的部位及整體感有一定的幫助[13-15]。本組19例患者前列腺液培養(yǎng)顯示就有8例（42.11%）細菌培養(yǎng)陽性，對血精的后續(xù)治療（如是否給以敏感抗生素灌注）有一定的價值。然而，這幾種檢查都是診斷的過程，僅能為后續(xù)的診療提供操作上的方便，而精囊鏡檢、沖洗和藥物保留灌注等則不但對其診斷結果進一步地確認并隨之即可進行相關治療，為一種微創(chuàng)概念的現(xiàn)代治療手段。臨床上血精患者通常采用藥物保守治療，特別對嚴重或難治性血精患者保守治療常無效，愈后也極易復發(fā)[16]。文獻報道經(jīng)尿道途徑的輸精管、精囊微創(chuàng)切開、穿刺手術治療血精有效；也有采用經(jīng)皮膚瘺道逆行精囊及射精管檢查[17]；國內學者報道行經(jīng)尿道精阜等離子切除（開窗術），見雙側射精管開口后再插入輸尿管鏡沖洗精囊治療成功[18]。有研究經(jīng)瘺道逆行精囊及射精管檢查是最早的對精囊檢查的報道[19]，目前對射精管、精囊等檢查并治療的腔內技術有一些報道[20]。本研究應用F4.5/6輸尿管鏡逆行對射精管、精囊檢查、沖洗和藥物保留灌注等治療，有18例（94.74%）獲得有效治療，經(jīng)6月～1年的隨訪，僅1例復發(fā)并得到合適的治療。體會如下：（1）找到精阜及開口時F4.5/6輸尿管鏡一般均能直視進境，可以先用導絲試插，最好不用導管試插，避免造成精阜開口水腫，粘膜水腫后尋找雙側射精管口困難。如果斑馬導絲不能刺穿射精管開口薄膜，可換用輸尿管導管試插。（2）如果由于炎性粘連等因素找不到精阜開口，可以換用電切鏡電切部分精阜來尋找開口，但要掌握好深度，以免損傷直腸。（3）沖水動作要輕，特別是進入精囊腔內后，沖洗血塊時用力過大，容易造成本來已經(jīng)充血的粘膜繼發(fā)性出血，導致血精反復及局部炎癥加劇。（4）雙側射精管開口一般在精阜開口的“5”、“7”點處，斑馬導絲順利進入射精管后無阻力，沿射精管進境，不可盲目地在側壁試穿，即使穿刺成功也能成功進境，但術后穿刺口疤痕粘連、狹窄等都可導致血精復發(fā)。（5）對于難治性血精患者往往已反復應用過抗生素，在鏡檢前最好做前列腺液培養(yǎng)加藥敏試驗。對因感染而致的血精術中藥物保留灌注一定要使用藥敏結果提供的敏感抗生素。（6）精囊腺為雄激素類腺體，非那雄胺藥物治療后精囊壁層小血管發(fā)生萎縮或數(shù)量減少，降低了精囊壁層充血、水腫等炎癥反應的發(fā)生[21]。

綜上所述，本研究對精囊鏡技術治療頑固性血精等精囊疾病的綜合治療進行了初步探索，為臨床醫(yī)生提供了精囊鏡技術經(jīng)驗，進而為精囊鏡的推廣打下堅實的基礎。